При переднем вывихе предплечья удлинено в сравнении со здоровой конечностью, в области локтевого отростка определяется западение, функция ограничена меньше, чем при заднем вывихе. При боковых вывихах предплечье смещено кнутри или кнаружи. При передних и боковых нередко имеется повреждение локтевого или срединного нерва с выпадением чувствительности на кисти.
Диагноз устанавливают с учетом механизма травмы, характерного внешнего вида локтевого сустава.
Неотложная помощь. Шинирование локтевого сустава. Длина шины - от верхней трети плеча до основания пальцев. Рука согнута в локтевом суставе. Введение обезболивающих средств.
Госпитализация в травматологическое отделение.
При задержке госпитализации вывих должен быть вправлен. Вправление заднего вывиха производят после местной анестезии. Длинную иглу вводят между локтевым отростком и плечом до упора в кость и появлении в шприце крови. Затем инъекцируют 20 мл 1% раствора новокаина. Через 10 минут приступают к вправлению. Помощник фиксирует плечо. Врач сгибает руку под углом 100 и делает тракцию за пальцы кисти. Тракцию (вытяжение) следует производить равномерно, без рывков. Через несколько минут предплечье вправляют с характерным "щелчком". Восстанавливаются свободные движения в локтевом суставе. Руку подвешивают на косынку (в условиях стационара накладывают гипсовую лонгету). При переднем вывихе руку сгибают под острым углом в локтевом суставе, отводят от туловища и производят тракцию за верхнюю треть предплечья по направлению длинной оси плеча. Через несколько минут по достижении хорошего расслабления мышц помощник смещает плечо кпереди. Вывих вправляется. Аналогичным образом вправляют боковые вывихи.
У детей младшего возраста могут наблюдаться подвывихи головки лучевой кости. Механизм травмы: взрослый резко дергает за кисть ребенка, которого он ведет за руку. Ребенок плачет и жалуется на боль в области локтя. Рука согнута в локтевом суставе, предплечье пронировано. Отека и гематомы, как правило, не бывает. Подвывих можно вправить. Руку осторожно сгибают в локтевом суставе и производят тракцию за предплечье. Через некоторое время предплечье переводят в положение супинации. В это время можно услышать характерный "щелчок". Боль проходит, ребенок начинает свободно двигать рукой в локтевом суставе.
2.2 Переломы костей, составляющих локтевой сустав
Из всех костей, составляющих локтевой сустав, по клиническим признакам можно диагностировать с достаточной достоверностью только перелом локтевого отростка. Переломы других конечностей (мыщелков плеча, головки лучевой кости, венечного отростка) диагностируют предположительно. Окончательный диагноз уточняют при рентгенографии. Травма локтевого сустава - одна из самых частых в детском возрасте.
Ткани, окружающие локтевой сустав, очень хорошо васкуляризованы. Поэтому травма сустава всегда сопровождается гематомой, быстро развивающимся травматическим отеком. При переломе локтевого отростка со смещением отломков путем пальпации можно определить щель между отломками. При переломах мыщелков плеча попытка пассивных движений в локтевом суставе вызывает крепитацию отломков.
Неотложная помощь. Производят шинирование локтевого сустава, вводят обезболивающие - 2 мл 50% раствора анальгина. При сильных болях вводят наркотические анальгетики. Применяют холод для уменьшения отека.
Госпитализация в травматологическое отделение.
При задержке госпитализации - пункция гематомы с соблюдением принципов строгой асептики и введение 20 мл 1% раствора новокаина.
2.3 Перелом диафиза костей предплечья
Может произойти перелом как обеих костей, так и одной (локтевой или лучевой). Перелом наступает вследствие прямого удара по предплечью, затягивания предплечья и кисти в движущиеся части станков, при автомобильной аварии. Перелом одной кости предплечья может сопровождаться вывихом другой.
При переломах обеих костей отмечаются деформация предплечья, патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. При переломах одной кости деформация выражена меньше, пальпаторно можно определить место наибольшей болезненности, смещение отломков.
Диагноз установить нетрудно на основании вышеперечисленных симптомов. При тяжелых травмах необходимо проверить положение головок лучевой и локтевой костей. При вывихе их можно легко прощупать под кожей.
Неотложная помощь. Предплечье иммобилизуют лестничной или деревянной шиной, накладывая ее от нижней трети плеча до основания пальцев кисти. Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вводят обезболивающее (50% раствор анальгина - 2 мл). При необходимости вводят наркотические анальгетики.
Госпитализация в травматологическое отделение.
3. ПОВРЕЖДЕНИЕ КИСТЕВОГО (ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО) СУСТАВА И КИСТИ
3.1 Переломы и эпифизеолиз дистального метаэпифиза лучевой кости
У женщин эта травма происходит чаще, чем у мужчин. У детей нередко наблюдаются переломы по линии ростковой зоны (эпифизеолизы). Дистальный отломок смещается к тылу, в результате чего образуется штыкообразная деформация. Механизм травмы - падение на кисть руки.
Сильная боль в месте перелома, при смещении отломков - деформация кистевого сустава. Объем сустава увеличен за счет излияния крови. Движения резко ограничены и болезненны.
Диагноз. Характерный механизм травмы, резкая боль и отек в области матаэпифиза лучевой кости позволяют заподозрить перелом лучевой кости. При наличии штыкообразной деформации кистевого сустава диагноз перелома не вызывает сомнений.
Лечение. Доврачебная и врачебная помощь. Необходимо шинировать перелом, наложив шину от основания пальцев до верхней трети предплечья. При сильных болях вводят 2 мл 50% раствора анальгина.
3.2 Ранения кисти с повреждением крупных сосудов, сухожилий и нервов
Ранения кисти с повреждением крупных сосудов, сухожилий и нервов возникают в результате бытовых и производственных травм. Нередко причиной обильного кровотечения является неумело наложенный импровизированный жгут, который сдавливает вены, поэтому необходимо разобраться в причинах кровотечений. Снимают импровизированные жгуты, прижимают лучевую артерию к нижней трети лучевой кости, чтобы уменьшить кровоснабжение кисти. Осторожно осматривают рану, выясняя наличие в ней концов сухожилий, сосудов, нервов.
Неотложная помощь. На рану накладывают стерильную повязку, плотный валик из ваты и туго бинтуют. Необходимость в накладывании жгута на нижнюю треть предплечья возникает редко. Аналогичным образом поступают при травматических отрывах пальцев кисти.
Госпитализация. Больных направляют в специализированное отделение травмы кисти или микрохирургии (при ампутациях).
Переломы пястных костей и фаланг пальцев кисти возникает чаще в результате непосредственного удара.
Наблюдается деформация (при переломах со смещением), припухлость, острая боль, крепитация отломков, подногтевая гематома при переломах ногтевых фаланг.
Неотложная помощь. Переломы фаланг пальцев шинируют шпателем, прибинтовывая его с ладонной стороны. При переломах нескольких костей шину накладывают с ладонной стороны от концов пальцев до середины предплечья.
Госпитализация. Больных направляют при открытых и множественных повреждениях - в специализированные травматологические отделения кисти, при закрытых изолированных - в травматологические пункты.
3.3 Повреждения сухожилий сгибателей
В подавляющем большинстве случаев их причинами являются ранения острыми предметами.
Если были повреждены оба сухожилия, то не сгибаются средняя и ногтевая фаланги пальца; если только глубокое, то не сгибаются ногтевая фаланга. Чтобы проверить это, палец выпрямляют, фиксируют среднюю фалангу и предлагают пострадавшему согнуть ногтевую фалангу.
Неотложная помощь и госпитализация. Больного с повреждением сухожилия сгибателя, наложив ему асептическую повязку, направляют в специализированное отделение травмы кисти для оперативного лечения.
Повреждения сухожилий разгибателя. Характерно отсутствие активного разгибания поврежденного пальца. В ране часто видны концы сухожилия, так как в отличие от сгибателей разгибателя не расходятся далеко.
Неотложная помощь. Необходимо наложить асептическую повязку и направить больного на травматологический пункт, так как операцию сшивания сухожилия разгибателем можно производить в амбулаторных условиях.
3.4 Кольцевой отрыв кожи пальца
Кольцевой отрыв кожи пальца происходит в том случае, если пострадавший падает, зацепившись за что-нибудь кольцом, надетым на палец. Образуется круговой дефект кожи от основания до конца пальца с обнажением сухожилий.
Неотложная помощь и госпитализация. На рану накладывают асептическую повязку, смоченную раствором фурацилина, и направляют больного в травматологическое отделение для кожной пластики.
3.5 Сдавление пальца кольцом
При различных травмах пальцев развивается отек. Если вовремя не снято кольцо, то оно врезается в мягкие ткани пальца и перестает сниматься. При нарастании отека может наступить некроз пальца. Следует помнить, что при любых травмах верхних конечностей все кольца, браслеты должны быть обязательно сняты возможно раньше. Если кольцо надето очень плотно, прибегают к снятию при помощи нити. Берут толстую прочную шелковую нить N 8-10 длиной 40-50 см. Пропускают конец нити под кольцо с дистальной стороны (это можно сделать тонкой хирургической иглой) и захватывают этот конец левой рукой. Затем другим концом нити обматывают палец сразу от края кольца в один слой до конца средней фаланги как можно плотнее. Левой рукой начинают разматывающие движения, и кольцо, скользя по нити, снимается.
3.6 Инородные тела кисти
Чаще всего это швейные иглы, реже - стружка, стекла. Попадают в кисть в результате неосторожности. Пострадавшие часто напуганы вследствие бытующего мнения, что "игла дойдет до сердца". Для удаления иглы пострадавшего направляют в травматологическое отделение, располагающее рентгенотелевизионной установкой, так как мелкие отломки иглы, внедренные в мышцы, удалить без помощи рентгенологического контроля не всегда удается.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора,д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Елисеев О.М. (составитель) Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», СПБ, 1996 год