Интраоперационный этап (этап анестезии), когда пострадавшему хотя и с благими намерениями, но все же наносится дополнительная травма, также чрезвычайно важен. В ходе операции необходимо не только обеспечить упреждающую многоуровневую аналгезию, но и продолжить интенсивную терапию, начатую до оперативного вмешательства. Она, преимущественно, направляется на коррекцию расстройств кровообращения Следует подчеркнуть, что деятельность анестезиолога-реаниматолога в пред-, интра- и послеоперационном периодах должна быть подчинена единой стратегии лечения пострадавшего.
Оптимизации течения послеоперационного периода можно достичь в первую очередь за счет качественного восполнения кровопотери, поддержания насосной функции сердца, улучшения микроциркуляции. Важно своевременно осуществлять коррекцию водно-электролитного баланса и коллоидно-осмотического давления, а также решать все другие задачи, которые обычно возникают при лечении больных в тяжелом состоянии. Соблюдать принцип опережающего характера интенсивной терапии у этой категории пострадавших необходимо особенно тщательно, поскольку вероятность развития у них органной дисфункции и несостоятельности очень высока. При этом следует проявить настойчивость в восполнении глобулярного объема крови к исходу первых трех суток, так как в более поздние сроки из-за инверсии иммуно-биологического статуса увеличивается вероятность отторжения донорской крови.
С целью повышения контрактильной способности миокарда показаны сердечные гликозиды, однако при ранениях сердца или подозрении на его ушиб лучше от них воздержаться, отдавая предпочтение небольшим дозам b-адреномиметиков (допамин, добутрекс). При необходимости адреномиметики надо сочетать с капельным введением нитропрепаратов для уменьшения постнагрузки.
В отличие от прямого, дистантное повреждение сердца при МВТ клинически чрезвычайно трудно диагностировать, особенно в период шока. При электрокардиографическом исследовании обычно выявляются лишь диффузные метаболические нарушения. Заподозрить его позволяет быстрое развитие сердечной недостаточности и более тяжелое, чем следовало бы ожидать, исходя из характера повреждений, ее течение, расширение контура сердца при рентгенологическом обследовании. Облегчает постановку диагноза появление различного рода аритмий, обнаружение небольшого количества крови в полости перикарда (при аускультации в области сердца иногда выслушивается шум «плеска»). Учитывая специфику повреждающих факторов минно-взрывного оружия, настороженность в отношении вероятности развития ушиба сердца должна быть всегда, но при отрывах верхних конечностей - в особенности.
Вероятность развития острого повреждения легких (дистресс-синдрома) у раненых этой категории также очень велика. Для его профилактики и лечения наряду с быстрым устранением расстройств кровообращения, грамотным проведением трансфузионной терапии большое значение имеет тактика респираторной поддержки. В наиболее тяжелых случаях она заключается в использовании различных специальных режимов искусственной и вспомогательной вентиляции легких, в более легких - в обязательной ингаляции кислорода в течение 2-4 ч после перевода раненого на спонтанное дыхание и экстубации трахеи, дыхании под положительным давлением с фитонцидами, в применении паровых и аэрозольных ингаляций, дыхательной гимнастики, стимуляции кашлевого рефлекса. Хороший эффект, особенно при ушибах легких, оказывают сеансы вспомогательной высокочастотной вентиляции легких через маску или микротрахеостомический катетер (по 15 мин каждые 2-4 ч).
Для оптимизации местных адаптационных процессов у раненных с массивными разрушениями мягких тканей и костей нижних конечностей показано использование метода регионарной перфузии (И.А.Махлин и др.), предусматривающего катетеризацию бедренной артерии на стороне повреждения по методике Сельдингера с направлением катетера дистально. Внутриартериально вводят антибиотики, спазмолитики (компламин - 15% раствор по 10 мл, но-шпа - 2%р-р по 2 мл), реологически и осмотически активные препараты (трентал - 2% р-р по 5 мл, реополиглюкин 400 мл, маннит - 30% р-р 100 мл), а также кристаллоидные растворы (р-р Рингера по 200 мл через 6 ч). Большое значение при этом отводится очередности и скорости введения препаратов. Начинают с инфузии спазмолитического средства, затем вводят плазмозаменитель и в последнюю очередь – антибиотик и маннит. Практически все препараты переливают медленно (до 20 капель в мин), и только маннит вливают более быстро, рассчитывая на создание осмотического градиента и привлечение жидкости из отечных тканей в сосуды.
Поэтому в последующем в первые сутки после тяжелого ранения данный метод использовали редко, разве что У раненых с повреждением магистральных артериальных сосудов после восстановления их целостности уже в первые послеоперационные сутки целесообразно подключить к лечению ГБО. Данный метод показан также при обширных разрушениях мягких тканей (но только после стабилизации состояния), а также высоком риске развития гнойно-гнилостной и анаэробной инфекции.
Прямых оснований для применения у пострадавших с МВТ сорбционных, аферезных или диализных методов экстракорпоральной детоксикации нет. Использование их с целью уменьшения травматического токсикоза в первом и втором периодах травматической болезни всегда приводит к возобновлению кровотечения из тканей, подвергавшихся хирургической обработке, что увеличивает риск инфекционных осложнений. Данные методы показаны лишь при развитии гнойных осложнений, сопровождающихся выраженной эндогенной интоксикацией, присоединением почечной или печеночной недостаточности.
Серьезное внимание должно быть уделено психологическому статусу пострадавшего. На поле боя они нередко не придают большого значения характеру полученных ими повреждений. Однако отношение их к ранению часто меняется в послеоперационном периоде, когда они осознают ужас положения инвалида в 20-30 лет. Эйфория от «выживания» уступает место напряженному беспокойству. Нередко меняется болевой порог и отношение к боли, они становятся достаточно капризными или, наоборот, безучастными. Поэтому кроме медикаментозной терапии, они должны получать надлежащую психологическую поддержку.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х