Особенности послеоперационного ведения больных
Особенности ведения п/о периода вытекают из возможных специфических осложнений, развивающихся у больных, перенесших операцию по поводу повреждения желчных протоков. К ним можно отнести следующие:
1. Подтекание желчи по страховочному дренажу, веденному в брюшную полость при наложении билиодигестивного анастомоза или введении дренажа в желчные протоки.
2. Скопление желчи в подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах.
3. Подтекание желчи в брюшную полость, развитие желчного перитонита.
4. Прекращение выделения желчи через дренаж, введенный в желчные протоки.
5. Механическая желтуха.
6. Холангит.
7. Гемобилия и геморрагические расстройства.
8. Печеночно-почечная недостаточность.
Для большинства указанных осложнений в п/о периоде, помимо учета клинической картины осложнений (повышение температуры, боли в правом подреберье и эпигастральной области, ознобы, ночное потоотделение, желтушное окрашивание кожи и склер, желтушное окрашивание мочи и др.), необходимо со 2-3 дня после операции проводить динамическое УЗИ для выявления желчных затеков и регистрации ширины внутри- и внепеченочных желчных протоков. При выявлении затеков показано проведение ранней пункции под контролем УЗИ для эвакуации скопления желчи. Если такие скопления возобновляются, следует провести повторные пункции, а при их малой эффективности ввести дренажную трубку для постоянной аспирации желчи.
Подтекание желчи даже в значительных количествах (200-250 мл) без симптомов желчного перитонита не является показанием к экстренной операции. При длительном неизменном подтекании необходимо выполнить фистулографию, а также контрастную рентгенографию через дренаж, введенный в желчные протоки, если он имеется. Оба эти исследования позволяют выявить причину образования желчного свища.
При развитии механической желтухи следует выполнить УЗИ, которое позволит грубо дифференцировать механическую желтуху (расширенные протоки) от паренхиматозной. Необходимо получить результаты биохимических исследований крови, хотя в первые дни после операции они могут быть малоинформативными. Данные УЗИ следует уточнить проведением контрастного рентгенологического исследования желчных протоков через дренаж, если он установлен в них (возможен перегиб дренажной трубки), а в неясных случаях провести ЧЧХГ. При установлении механической природы желтухи показано вмешательство для ее коррекции, при паренхиматозной - назначение усиленной терапии с включением больших доз преднизолона (до 270 мг в сутки на 3-4 дня).
Развитие холангита может быть следствием как механического препятствия току желчи (в таком случае должны быть приняты меры, идентичные мерам, предпринимаемым при механической желтухе), а также может быть вызвано забросом кишечного содержимого через анастомоз в желчные протоки. Последнее наблюдается редко при выделении длинной петли тонкой кишки по Ру, однако не следует забывать о возможном перекруте кишки, перегибе ее в области анастомоза и других редких осложнениях. Фистулография и ЧЧХГ могут помочь в выявлении причины холангита. Особое внимание следует уделить тщательному осмотру рентгенограмм на предмет образования холангиогенных абсцессов печени -очень грозного осложнения. На рентгенограммах (ЧЧХГ) они выглядят в виде гроздей мелкого винограда на концах внутрипеченочных желчных протоков.
Гемобилия характерна для осложнений, связанных с введением СТД. При гемобилии необходимо передвинуть дренажную трубку, подтянуть ее для перемещения отверстия в ней, чтобы оно не совпадало с травмированным участком сосуда. Если такая манипуляция не помогает, концы дренажной трубки следует пережать на 1 сут. для образования тромба в месте ранения сосуда, а через 1-2 дня промыть трубку для возобновления по ней желчетока.
Печеночно-почечная недостаточность и геморрагические расстройства требуют назначения стандартной консервативной терапии.
Особо следует отметить, что после повторных операций по поводу ПРСЖП наблюдается частое (до 40%) нагноение п/о раны брюшной стенки, что, очевидно, следует связать с наличием у многих больных хронической гнойной инфекции (хронический холангит) и снижением иммунного статуса.
Ближайшие перспективы
1. Кардинальное улучшение результатов лечения рубцовых стриктур желчных протоков может быть связано с применением средств, воздействующих на процесс рубцевания билиодигестивного соустья. Сделаны первые шаги в применении препарата «Аллоплат», тормозящего развитие соединительной ткани. Появились также сообщения о пилотных исследованиях по локальному введению кортикостероидов в область стриктуры.
2. Внедрение новых шовных материалов, большой опыт наложения билиобилиарных анастомозов при трансплантации печени, получение препаратов, препятствующих развитию соединительной ткани, вероятно, поставит вопрос о переходе от реконструктивных операций к восстановительным, во всяком случае, о расширении показаний к последним.
3. Несомненное дальнейшее развитие получит эндоскопическое лечение как свежих повреждений желчных протоков, так и ПРСЖП путем баллонной дилатации и многократного стентирования.
Литература
1. Артемьева Н.Н. Повреждения желчных протоков во время операции и способы их исправления. Анналы хирургической гепатологии, 1996 г. Т. 1. Приложение. Стр. 269.
2. Галингер Ю.И., Карненкова В.И., Воробьев В.К. Повреждение гепатикохоледоха при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Анналы хирургической гепатологии, 1996 г. Т. 1. Приложение. Стр. 278.
3. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях.М., Медицина, 1987. 337 с.
4. Гальперин Э.И. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков? 50 лекций по хирургии. Под ред. В.С.Савельева. - М., Изд-во «Триада-Х», 2004. - 752 с. (стр.422-436).
5. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чевокин А.Ю. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, полученных при лапароскопической холецистэктомии. Хирургия. 2001. 1. Стр. 51-53.
6. Майстренко Н.А., Нечай А.И. Гепатобилиарная хирургия. Руководство для врачей. СПб., Специальная литература. 1999. 265 с.