по левой реберной дуге 7см
Печень не увеличена.
Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен в области проекции.
При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии по Х ребру длинник 8 см, поперечник 4см.
Органы мочевыделения
При осмотре области почек асимметрии, припухлости, гиперемии не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При осмотре области мочевого пузыря выбухания над лоном, рубцов и свищей нет. Мочевой пузырь перкуторно не выслушивается над лонным сочленением. Со слов, мочеиспускание не затруднено, болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения нет. Частота мочеиспусканий 5-6 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, порции средние по объему.
Эндокринная система
Щитовидная железа при осмотре не видна и не пальпируется. Нарушений роста, телосложения не выявлено. Физическое и интеллектуальное развитие соответствует возрасту.
Нервно-психический статус
Сознание ясное. Больная легко вступает в контакт, при беседе доброжелательна. Правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие окружающих предметов не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена. Менингеальные знаки (гиперестезия, мышечно-тонические: менингеальная поза, симптомы Кернига, Брудзинского, болезненность при надавливании на глазные яблоки, при перкуссии скуловых дуг, черепа, мест выхода тройничного нерва, изменение брюшных, периостальных, сухожильных рефлексов) не определяются.
Поведение, мышление адекватное. Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.
Status localis
В средней и нижней трети медиальной, задней и передней поверхности правой голени имеется ярко-розовая равномерная эритема (интенсивность эритемы ++) с неровными контурами и четкими границами, размером 30х35см. Воспаленный участок возвышается над уровнем здоровой кожи, по периферии ограничен воспалительным валиком. Другие морфологические элементы (везикулы, буллы, геморрагии, эрозии, экскориации) в области воспаления и эритемы отсутствуют. Голень увеличена в объеме за счёт отёка размерами 2см в средней трети, 3 см в нижней трети (отек 2 степени). При пальпации очага определяется умеренная болезненность, ближе к его центру более выраженная. Кожа в области очaгa горячее по сравнению с симметричным участком здоровой конечности. При пальпации определяются 2-3 паховых лимфоузла с правой стороны, размерами 1,0х0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
VII. Предварительный диагноз
Основной: Повторная рожа правой голени, эритематозная форма, средней степени тяжести
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь. Хроническая лимфовенозная недостаточность.
VIII. План обследования
Специфические методы диагностики в данном случае необязательны, т.к. клиническая картина классическая и ярко выраженная. Возможны:
серологическая диагностика - ИФА на наличие А-полисахарида, белково-рибосомных Аг в сыворотке крови, АТ к А-полисахариду, М-протеину, стрептолизину-О (АСЛ-О), АТ к ДНКазе, срептококковой гиалорунидазе.
Неспецифические методы:
*общий анализ крови
*общий анализ мочи
*биохимический анализ крови (уровень мочевины, глюкозы, ФПП)
*коагулограмма
*ЭКГ
IX. Данные лабораторных методов исследования
Общий анализ крови (от 06.01.2010г.)
| показатель | результат | норма | |
| эритроциты | 4.39х1012/л | 4.0-4.9х1012/л (жен) | |
| гемоглобин | 137г/л | 120-150г/л (жен) | |
| гематокрит | 44% | 38-46% (жен) | |
| тромбоциты | 319х109/л | 180-320х109/л | |
| лейкоциты | 7.7х109/л | 4.0-9.0х109/л | |
| палочкоядерные | 7% | 2-5% | ↑ |
| сегментоядерные | 63% | 47-75% | |
| эозинофилы | 0% | 0-5% | |
| моноциты | 2% | 2-9% | |
| лимфоциты | 35% | 18-40% | |
| базофилы | 0% | 0-1% | |
| СОЭ | 38мм/час | 2-15мм/час (жен) | ↑↑ |
Заключение: Относительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.
Общий анализ мочи(от 06.01.2010г)
Цвет - соломенно-желтый
Прозрачность - полная
Реакция - кислая
Плотность - 1,022
Сахар - отр.
Белок - отр.
Лейкоциты - 1-2 в п.зр.
Эритроциты - 1-2 в п.зр.
Заключение: показатели ОАК в пределах нормы.
X. Окончательный клинический диагноз
Основной: Повторная рожа правой голени, эритематозная форма, средней степени тяжести
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь. Хроническая лимфовенозная недостаточность.
Обоснование:
Диагноз «Повторная рожа правой голени, эритематозная форма, средней степени тяжести» поставлен на основании:
Жалоб и объективного статуса:
Инфекционно-токсический синдром: общее недомогание, нарушение сна, потеря аппетита (проявления ИТС на момент курации);
Синдром местного воспаления: на правой голени имеется ярко-розовая равномерная эритема с неровными контурами и четкими границами, по периферии ограниченная воспалительным валиком; голень увеличена в объеме за счёт отёка; при пальпации очага - болезненность; регионарный лимфаденит;
Анамнеза заболевания: острое начало заболевания после переохлаждения, появление сначала выраженного интоксикационного синдрома (сильный озноб, головная боль, нарастающая слабость, лихорадка с температурой тела 39,5 оС), а на следующий день местных воспалительных проявлений (чувство жжения, умеренный зуд в области правой голени, затем - гиперемия, выраженный отек, болезненность пораженной области);
Эпиданамнеза: рожа правой голени в 1998г., в 2002г.; предрасполагающие факторы – конституциональные (частые ангины в детстве и молодости), наличие очагов хронической инфекции (кариес), хроническая лимфовенозная недостаточность; провоцирующие факторы – переохлаждение.
Данных лабораторных методов исследования: в крови относительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.
Рожа повторная, т.к. в анамнезе имеется рожа правой голени в 1998г., в 2002г. Т.е., с момента последнего подобного заболевания прошло более 2 лет; заболевание началось остро, протекает циклично с выраженным лихорадочным периодом (температура тела 39,5 оС в начале заболевания, с постепенным снижением в течение 7 дней до37 оС на фоне самолечения антибиотиками) и значительной местной реакцией. Это говорит, несмотря на то, что отмечается одна и та же локализация поражения, что и в предыдущих двух случаях рожи у данной пациентки, скорее о реинфицировании новыми сероварами стрептококка на фоне пониженной резистентности организма, нарушений крово- и лимфообращения, чем об оживлении очага латентной инфекции, имеющей место при роже рецидивирующей.
Форма рожи - эритематозная, т.к. в очаге воспаления имеется эритема интенсивностью ++ с неровными контурами и четкими границами с отсутствием других морфологических элементов (везикул, булл, геморрагий, эрозий, экскориаций).
Степень тяжести средняя за счет выраженности инфекционно-токсического синдрома (лихорадка до 39,5оС в течение 7 дней) и синдрома воспаления (гиперемия ++, отек 2степени).
XI. Дифференциальная диагностика
| Рожа | Флегмона | |
| Общие признаки | ||
| Острое начало, выраженный синдром интоксикации со значительной температурной реакцией, покраснение кожи, боли и отек в области очага, повышение местной температуры; лабораторно повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево | ||
| Дифференциальная диагностика | ||
| Появление вначале интоксикационного синдрома, а через сутки местных воспалительных изменений | Одновременное нарастание интоксикационного синдрома и выраженности местных проявлений | |
| Эритема с четкими границами, краевая болезненность, местная температурная реакция выражена, гиперемия яркая, края участка неровные, локальный отек, отсутствие симптома флюктуации | Эритема разлитая, без четких границ, болезненная, припухлость, превращающаяся в плотный инфильтрат, затем размягчающаяся с появлением флюктуации, имеет тенденцию к распространению | |
| Лимфангит, лимфаденит предшествуют местным изменениям | Лимфангит, лимфаденит могут появиться поздно, как осложнения флегмоны | |
| Рожа | Тромбофлебит |
| Общие признаки | |
| Острое начало, повышение температуры, озноб, головные боли, недомогание; местно-яркая гиперемия, боли в конечности, отек | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Умеренная болезненность при пальпации или движении конечностью | Распирающая значительная боль в конечности в покое, усиливается при ходьбе |
| Локальный отек | Равномерный отек всей конечности |
| См.выше Status localis | Кожа напряжена, цианотичная; пораженная конечность холоднее здоровой |
| Рожа | Микробная экзема | |
| Общие признаки | ||
| В острую фазу появление очага яркой гиперемии, наличие сопутствующих заболеваний (трещина между пальцев ног), переохлаждение накануне заболевания | ||
| дифференциальная диагностика | ||
| Интоксикационный синдром выражен | Интоксикационный синдромчаще отсутствует | |
| Характеристика местного воспалительного процесса - очаг гиперемии с четкими границами, умеренно выраженный болевой синдром, локальный отек. Пальпируются увеличенные болезненные паховые лимфоузлы | Характеристика местного воспалительного процесса - очаги поражения при этом часто располагаются асимметрично, имеют нечеткие границы, округлые или фестончатые очертания, по периферии которых часто виден воротничок отслаивающегося рогового слоя. Очаг представлен сочной эритемой с пластинчатыми корками. Аллергические высыпания (аллергиды) могут возникнуть вдали от основного очага. | |
XII. Дневник