Печень и желчный пузырь
Жалобы
Наличие боли в правом подреберье, диспепсических расстройств или желтухи больной отрицает.
Осмотр
Отсутствие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, без ограничения этой области в дыхании.
Перкуссия
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
· по правой срединноключичной линии - 6 ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
· по правой срединноключичной линии - на уровне реберной дуги,
· по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка,
· по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии. Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация
Нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность печени гладкая.
Размеры печени по Курлову:
· по правой срединноключичной линии - 9 см;
· по передней срединной линии - 8 см;
· по левой реберной дуге - 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Керра, френикус- , Лепене - отрицательные.
Аускультация
Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья не обнаружено.
Селезёнка
Жалобы
Доли в левом подреберье отсутствуют.
Осмотр
Наличие небольшого ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не наблюдается.
Перкуссия
Продольный размер селезенки - 9 см, поперечный размер - 7 см.
Пальпация
Селезенка не пальпируется.
Аускультация
Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.
Поджелудочная железа
Жалобы
Опоясывающие боли в верхней половине живота отсутствуют, диспепсических расстройств не выявлено.
Пальпация
Поджелудочная железа не пальпируется. Наличие болезненности в области её проекции на переднюю брюшную стенку отсутствует.
Система органов мочевыделения
Жалобы
Боли в поясничной области, внизу живота и по ходу мочеточников - отсутствуют. Мочеиспускание свободное, дизурия отсутствует. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачна, без примесей крови. Отеки больной отрицает.
Осмотр
В области поясницы и в надлобковой области видимых изменений не обнаружено.
Перкуссия
Симптом Пастернацкого отрицателен. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук.
Пальпация
Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в области болевых точек не обнаружено.
Предварительный диагноз и его обоснование
Диагноз основного заболевания: Подагра, хроническое течение, рецидивирующий хронический полиартрит. Осложнения: отсутствуют. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, II степени, риск III степени.
Больной - мужчина 51 год, нормостенической конституции, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами у него при поступлении были боли, отёчность, ограничение объёма движений в обеих кистях, первых пальцах стоп, обоих голеностопных и коленных суставах, правом плечевом суставе, повышений температуры до 38°С, при пальпации обнаружены тофусы.
План обследования
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови
3. Анализ мочи.
Инструментальные исследования:
1. Рентгенограмма грудной клетки
2. Электрокардиография
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови от 14.12.2007 года.
| Показатели | Результаты | Норма |
| Гемоглобин | 128г/л | 118,0-166,0 г/л |
| Эритроциты | 3,97х1012/л | 3,5-5,0 * 1012/л |
| Тромбоциты | 242*109/л | 180,0 -320,0 * 109/л |
| Нейтрофилы: | ||
| Палочкоядерные | 6% | 1-6% |
| Сегментоядерные | 59% | 47-72% |
| Эозинофилы | 1% | 0,5-5% |
| Базофилы | 0,7% | 0-1% |
| Лимфоциты | 27,6% | 18-40% |
| Моноциты | 5% | 2-9% |
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
Биохимический анализ крови от 6.09.2007 года.
| Показатели | Результаты | Норма |
| Ревматический фактор | 21,8 | 40 |
| Креатинин | 119,8 ммоль/л | 44-132 ммоль/л |
| Билирубин | 9,0 ммоль/л | 8,5-20,5 ммоль/л |
| Глюкоза | 10,03 ммоль/л | 3,5-5,5 ммоль/л |
| Ig A | 4,81 | 0,7-4,0 |
| Ig G | 14,89 | 7,0-16,0 |
| Ig M | 2,19 | 0,40-2,30 |
| СРБ | 52,8 | 0 мкг/л |
| Серомукоид | 0,44 | 0,22-0,28 г/л |
| Сиаловая кислота | 3,5 | 0,18-0,22 усл. Ед. |
Заключение: резкое увеличение мочевой кислоты и белков воспаления
Микроскопическое исследование
Эпителий
Переходный 0-1 в п/з
Почечный отсутствует
Лейкоциты 0-2 в п/з
Эритроциты изм 0-0-2 в п/з
Цилиндры 0-0-1 в п/з
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
Общий анализ мочи от 7.09.2007 года.
| Показатели | Результат |
| Количество, мл | 50 |
| Прозрачность | прозрачная |
| Реакция | кислая |
| Цвет | Соломенно-желтая |
| Плотность | 1012 |
| Белок | 0,048 |
Иммунологический анализ 14.12.20007 год.
| Показатели | Показатели | Норма |
| Циркулирующие иммунные комплексы | 75 | 35-80 |
| Молекулы средней массы | 0,40 | 0,2-0,26 |
| Криопротеин | отрицательно | отрицательно |
Результаты инструментальных исследований - от 13.12.2007 года:
1. Рентгенограмма грудной клетки - рисунки сердца и легких без патологических изменений.
2. Рентгенограмма обеих стоп - на снимке обеих стоп в головках 1 плюсневой кости в эпифизе первых пальцев видны характерные краевые узоры эпифизов с плотными стенками. Заключение: подагрический полиартрит.
3. Электрокардиография - Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 в 1 мин, смещение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка.
4. УЗИ почек – заключение: патологии не выявлено.
Клинический диагноз и его обоснование
Основной диагноз:
Подагра, хроническое течение, хронический рецидивирующий полиартрит.
Поставлен на основе следующих диагностических критериев: наличие тофусов в поражённых суставах, гиперемия над поражёнными суставами, припухание и боль в 1 плюснефаланговом суставе, обнаружение на рентгенограмме специфических эрозий в кости (краевые узуры эпифизов с плотными стенками), максимум воспаления сустава уже в первые сутки, гиперурикемия.
Дифференциальный диагноз:
Подагрические узелки (тофусы) внешне схожи с болезнью отложения кристаллов пирофосфата кальция (пирофосфатная артропатия) и болезнью отложения кристаллов фосфата кальция (фосфатная артропатия). Различие будет в физико-химическом строении:
| Признак | Подагра | Пирофосфатная артропатия | Фосфатная артропатия |
| Видимость кристаллов на Rg-е (рентгенопозитивность) | - | + (видны пунктирные линии, параллельных суставной щели) | - |
| Вид под микроскопом | игольчатый | клиновидная | - |
| Двойное лучепреломление (в микроскопе) | + | - | - |
По клинике подагру дифференцируют с ревматоидным артритом, где отличием подагры будет гиперурикемия.
Факторы риска по подагре у данного больного:
1. избыточное питание с преобладанием мясной пищи;
2. малоподвижный образ жизни - не работает.
План лечения
Режим с покоем пораженного сустава.
Стол № 6 - ограничение употребления салата, шпината, бобовых, жирной и мясной пищи.
Физиотерапия - КВЧ на область пораженного сустава.
Лекарственная терапия - в основе - противовоспалительная терапия:
1) НПВС:
Rp.: Dragee Indometacini 0,025
D.t.d. N. 30
S. По 2 драже в сутки (утром и вечером) в течение 3 дней
2) ГК - Diprospani по 1 мл локально - внутрь пораженного сустава
Rp.: Tab.Prednisoloni 0,005 N.20
D.S. По 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7 дней.
3) Уртикостатические препараты - уменьшают образование уратов:
Rp.: Allоpurinoli 0,1
D.t.d. N.50 intab.
S. По 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 7 дней.
4)ЛФК - медленные упражнения в пораженном суставе
Дневники наблюдения
22.12.2007 год
Состояние удовлетворительное, боли в суставе после обкалывания уменьшились, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1500 мл. Температура тела 36.6. ЧСС 78 в минуту, ЧД 17 в минуту. Пульс 71. АД 150/80 мм.рт.ст.
24.12.2007 год
Состояние удовлетворительное, жалоб нет, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, диурез 1700 мл. Температура тела 36.6. ЧСС в минуту 76, ЧД 18 в минуту. Пульс 76. АД 140/80 мм.рт.ст.
27.12.2007 год
Состояние удовлетворительное, жалоб нет, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1500 мл. Температура тела 36.6. ЧСС 80 в минуту, ЧД 17 в минуту. Пульс 80. АД 150/90 мм.рт.ст.
Выписной эпикриз
---------------------------------, 51 лет, находился в 36-ом ревматологическом отделении ОКБ им. Н. Н. Бурденко. Курирован с 22 по 27 декабря 2007 года.
Клинический диагноз: Подагра, хроническое течение, хронический рецидивирующий полиартрит.