Сопутствующими могут быть аллергические заболевания от бронхиальной астмы и крапивницы до сосудистых ангиоспастических нарушений (стенокардия, мозговые кризы и т.п.), а также ряд болезней обмена веществ - ожирение, сахарный диабет, каменная болезнь печени, почек. Эти поражения могут предшествовать подагре или развиваются на ее фоне. По-видимому, эти заболевания являются отражением общей конституциональной неполноценности и связаны с дефектами систем, регулирующих обмен веществ. Предположение, что развитие сахарного диабета связано с возможностью перехода в процессе межуточного обмена мочевой кислоты в аллоксан (В.Г. Баранов), обосновано их близким химическим строением.
Диагноз и дифференциальный диагноз острых форм подагры не труден. Наличие типичных, неожиданно ночью наступающих острейших болей, имеющих определенную суставную локализацию и дальнейшее приступообразное течение, позволяет поставить диагноз подагрического приступа.
Острые инфекционные артриты, в т.ч. гонорейные и ревматические, не имеют типичного рецидивирующего болевого синдрома, кроме того, исключаются при собирании анамнеза и клинических исследованиях (крови, мочи, биохимических и специальных анализах и т.п.). Более сложна первичная дифференциальная диагностика от острого травматического артрита. Однако неожиданное, немотивированное появление и быстрое исчезновение болей позволяют ставить диагноз подагры.
Диагноз хронической формы подагры бывает более трудным. Иногда его ставят на основании эффективности лечебных мероприятий (проводят пробное лечение малопуриновой диетой, атофаном и другими препаратами аналогичного действия).
Подагрический артрит при хронической форме подагры нужно отличать от хронических артритов и полиартритов инфекционных (в т.ч. и ревматических), дистрофически-дегенеративных (эндокринных), деформирующих. Однако характер клинического течения (температурная реакция, длительность течения, характер поражения суставов), специфические пробы, биохимические и клинические анализы позволяют поставить правильный диагноз.
Своеобразным поражением, симулирующим подагру, является «известковая подагра» (псевдоподагра) - аномалия обызвествления, выражающаяся диффузным пропитыванием соединительной ткани известью. Иногда отложения располагаются в околосуставной ткани, преимущественно в последних фалангах пальцев, и производят впечатление подагрических узлов, образуя желтовато-белые затвердения, просвечивающие через кожу; иногда они изъязвляются с выделением через свищ крошковатых белых масс, при исследовании которых мочевая кислота не обнаруживается.
Основными признаками подагры, кроме приступообразных болей, являются следующие: наличие подагрических узлов, типичной рентгенографической картины (см. ниже), гиперурикемии, нарушений выделения мочевой кислоты с мочой (особенно после специальных нагрузок), а также комплекса симптомов, свидетельствующих об изменении функции почек, сердечно-сосудистой системы и т.п.
Гиперурикемия при подагре не имеет постоянного уровня, может носить волнообразный характер, периодически доходя до нормальных цифр. Однако часто наблюдается повышение содержания мочевой кислоты в крови, которое колеблется от 5 до 18 мг % (в норме 2-4 мг%).Биохимически определение мочевой кислоты в крови обычно производится по методу Фолина или по микроспособу Бенедикта. Чтобы получить данные фикемии, наиболее точно отражающие уровень эндогенного образования мочевой кислоты, необходимо перед исследованием в течение 3 дней давать больным малопуриновую диету.
Кривая выделения мочевой кислоты с мочой также имеет волнообразный характер, заметно снижаясь за несколько дней до подагрического приступа (2-я и 1-я депрессивные стадии) и резко возрастая через 2-3 дня после него. Применение нагрузок нуклеиновокислым натрием также выявляет замедленное выделение мочевой кислоты. Ранее применявшиеся в клинике различные коэффициенты, напр. уратотокси-ческий коэффициент по Штейницу (отношение высшей концентрации мочевой кислоты в крови к высшей концентрации мочевой кислоты в моче), утратили свое значение.
Из поражений внутренних органов наибольшее значение имеет подагрическая сморщенная почка (артериолосклеротиче-ский нефросклероз), т.к. прогрессирование процесса приводит к азотемической уремии и тяжелому коматозному состоянию.
Прогноз при подагре в отношении жизни и даже трудоспособности в основном благоприятен. При длительном соблюдении режима питания и образа жизни возможно полное выздоровление (И. Клинковштейн и др.). К инвалидности ведут общие атеросклеротические изменения и особенно артериолосклеротические изменения в почках. Подагрические изменения суставов, несмотря на значительные деформации, не ведут к обездвижению, и длительно сохраняется относительная трудоспособность.
Лечение. При остром подагрическом приступе - строгий постельный режим, применение тепловых процедур (компресс из буровской жидкости или спирта) на пораженный сустав. Желательна иммобилизация конечности, т.к. малейшее движение усиливает приступообразные боли. Для снятия болей применяют инъекции омнопона, морфия, промедола. Хороший обезболивающий эффект дают препараты безвременникав виде настойки или таблеток колхицина, содержащих более концентрированные количества действующего вещества. Иногда препараты колхицина вызывают поносы, поэтому их лучше принимать после еды. При поносах и болях в животе их прием отменяется.
Диета должна ограничиваться преимущественно жидкой пищей (молоко, молочнокислые продукты, кисели, компоты, жидкие каши, фруктовые соки и т.п.). После приступа переходят к малопуриновой диете. Во время приступа и после него желательно введение повышенных доз витаминов, особенно аскорбиновой кислоты (до 0,6 г в сутки), рутина, рибофлавина, благодаря чему повышается растворимость мочевой кислоты и улучшается ее выведение с мочой.
Для улучшения выведения мочевой кислоты используют препараты атофана (А1орпат по 0,5 г3-4 раза в день). Кроме атофана, можно использовать ряд препаратов аналогичного действия - атофанил, цинкофан, новоатофан. Ввиду того что препараты атофанового ряда обладают гепатотропным действием, они противопоказаны при хроническом гепатите; но и при отсутствии изменений печени нежелательно применение этих препаратов более 3-4 суток подряд (через 6-7 дней прием атофана возобновляют). Описаны случаи токсической дистрофии печени после длительного приема больших доз атофана. При рациональном использовании препараты атофана облегчают состояние больных подагрой, т.к. повышают выделительную способность почек в отношении мочевой кислоты, обеспечивают противовоспалительный и обезболивающий эффект. Прием атофана сопровождают обильным питьем (желательны щелочные минеральные воды - боржом, ессентуки и т.п.). Однако некоторые авторы отрицают целесообразность применения щелочных вод, рекомендуя слабоминерализованную и даже дистиллированную воду. Из менее токсичных препаратов при подагре применяют бенемид (по 0,5 в течение 7 дней, далее по 1 г в день; на курс - 15 г) или этамид (по 0,3 г в сутки).
Некоторый противовоспалительный эффект достигается применением препаратов салициловой кислоты до 6 г в сутки, до 3 г в сутки и т. п.). Целесообразность назначения уродана, пиперазина, уродонала некоторыми авторами оспаривается (В.Г. Баранов), хотя больные их широко используют и чувствуют себя после этого сравнительно лучше.
Кортикотрошше и кортикоидные (надпочечниковые) гормоны наиболее эффективны при суставных формах подагры и при сопутствующих нарушениях аллергического происхождения. АКТГ используют в обычных дозировках (по 10 ед. внутримышечно или подкожно 3-4 раза в сутки). Кортизон назначают по 0,025-0,05 г в виде суспензии внутримышечно 1-2 раза в сутки или в виде таблеток по 0,025 гпо 2-4 таблетки 2 раза в день. Препарат оказывает обезболивающий эффект, снимает воспалительные явления.
С хорошим лечебным эффектом используют преднизон, преднизолон и другие подобные препараты по 5 мг (одна таблетка) 4-6 раз в сутки.
Противопоказания для применения кортикостероидных гормонов при подагре общие (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, сердечно-сосудистая декомпенсация и т.п.).
Лечебное питание при остром подагрическом приступе см. выше. При хронических формах подагры диета является важной составной частью терапии. Основными принципами в ее проведении являются:
1) ограничение общей калорийности пищи;
2) возможно полное выключение из питания продуктов, богатых пуриновыми основаниями и мочевой кислотой;
3) правильная кулинарная обработка пищи;
4) режим питания.
Общая калорийность диеты не должна превышать 20-25 кал на 1 кг веса больного. Это достигается снижением в суточном рационе количества белков (преимущественно животных) до 70-80 г, жиров-до 50-60 г (желательно использование растительных), углеводов - до 250-300 г. При ожирении или при сахарном диабете делают соответственные поправки в диете (снижение количества углеводов и увеличение количества белков, преимущественно растительных).