Данные дополнительных методов исследования
Общий анализ крови 24.03.08 г.
Эритроциты 3,32* 1012/л
Гемоглобин 100 г/л
Лейкоциты 5,5 * 109/л
СОЭ 48 мм/ч
Сегментоядерные 64
Палочкоядерные 6
Лимфоциты 24
Моноциты 2
Эозинофилы 2
Базофилы 1
Общий анализ мочи 24.03.08 г.
Цвет светло-жёлтый.
Прозрачность: мутная.
Реакция щелочная. Удельный вес 1005.
Белок 0,23 г/л
Эпителий в небольшом количестве
Лейкоциты 4-7 в п/з.
Эритроциты 3 -4 в п/з.
Цилиндров нет.
Анализ мочи по Нечипоренко 24.03.08 г.
Лейкоциты 1400. Эритроциты 1200. Цилиндров нет.
Биохимический анализ крови 25.03.08 г.:
Общий белок 62 г/л
Мочевина 16,8 ммоль/л
Мочевая кислота 7,5 мг/дл
Креатинин 460 мкмоль/л
Глюкоза 5,9 ммоль/л
Общий билирубин 12,5 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза 187 ед/л
ЛП 48 ЕД.
К+ 4,1 ммоль/л
Na+ 133 ммоль/л
УЗИ печени и почек 25.03.08 г.:
УЗИ почек:
Расположение обычное, форма бобовидная, контуры ровные;
Размеры - правая почка 151-83 мм., левая почка 169-73 мм.
Чашечно-лоханочная система не определяется.Поликистоз почек.
УЗИ печени:
Контуры ровные,
Размеры – правая доля 158-143 мм., левая доля 115-63 мм., толщина хвостатой доли 27 мм.
Эхогенность повышена. Текстура крупнозернистая. В обеих долях множественные кисты до 20 мм. в диаметре.
Желчный пузырь сокращён.
Осмотр окулиста 25.03.08 г.
Гипертонический ангиосклероз ретины.
Окончательный диагноз
Основной: Поликистоз почек и печени. МКБ. Хронический пиелонефрит осложненный вне обострения. ХБП 4 стадии.
ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклероз аорты.
Фоновое:
Сопутствующие: Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный аортальный порок.
Осложнения: ХПН 2б. Артериальная гипертония. Анемия. Гипертонический ангиосклероз ретины. Энцефалопатия. Гастропатия.
План лечения
1. Режим стационарный.
Стол № 7.
2. Нормализация обменных процессов.
Кетостерил 12 табл. в день из расчета 1 табл. на 5 кг веса. Принимать через день.
3. Антиагрегационная терапия.
Кардиомагнил 150 мг/сут., внутрь вечером
4. Статины для лечения гиперхолестеринемии как профилактика прогрессирования гломерулосклероза и инфаркта миокарда.
Аторвастатин внутрь 10 мг/сутки; с повышением дозы каждые 4 недели до 40 мг.
5. Для профилактики желудочного кровотечения.
Омез 20 мг внутрь; 1 раз в сутки.
6. Для восполнения дефицита кальция и витамина D3.
Кальций- Д3 Никомед 2 табл.(1200 EД) в сутки во время еды.
7. Антигипертензивная терапия.
Эгилок 50 мг 2 раза в день.
Энап 10 мг 1 раз в день утром.
8. Стимуляция процессов кроветворения.
Ферроцерон 0,3 г 3 раза в день после еды.
Данные наблюдения за больным.
| Дата | Дневник наблюдения | Назначения |
| 25.03.08 г. | Состояние удовлетворительное. АД 130/80, ЧСС 70 уд. в мин. При аускультации акцент II тона на легочной артерии, диастолический шум над верхушкой сердца в сочетании с ослаблением I тона. В лёгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Температура тела 36,70С. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. | 1.Режим стационарный. Стол № 7. 2. Tab. Ketosterili12 табл 3. Tab. Cardiomagnyli 150 mg 1р/д 4. Tab. Atorvastatini 10 mg 1р/д 5. Tab. Omez 20 mg 1 р/д 6. Tab. Calcium-D3 Nycomedi 1200 ED 2р/д 7. Tab. Egiloki 50 mg 2р/сут Tab. Enapi 10 mg 1р/д 8. Tab. Fеrroceroni 30 mg 3р/д |
| 26.03.08 г. | Состояние удовлетворительное. Жалобы на отёки на нижних конечностях, слабость. АД 130/80, ЧСС 70 уд. в мин При аускультации акцент II тона на легочной артерии, диастолический шум над верхушкой сердца в сочетании с ослаблением I тона. В лёгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Температура тела 36,70С. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. | 1.Режим стационарный. Стол № 7. 2. Tab. Cardiomagnyli 150 mg 1р/д 3. Tab. Atorvastatini 10 mg 1р/д 4. Tab. Omez 20 mg 1 р/д 5. Tab. Calcium-D3 Nycomedi 1200 ED 2р/д 6. Tab. Egiloki 50 mg 2р/сут Tab. Enapi 10 mg 1р/д 7. Tab. Fеrroceroni 30 mg 3р/д |
| 27.03.08 г. | Состояние удовлетворительное. Жалобы на отёки на нижних конечностях, слабость. АД 140/80, ЧСС 70 уд. в мин. При аускультации акцент II тона на легочной артерии, диастолический шум над верхушкой сердца в сочетании с ослаблением I тона. В лёгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Температура тела 36,60С. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. | 1.Режим стационарный. Стол № 7. 2. Tab. Ketosterili 12 табл 3. Tab. Cardiomagnyli 150 mg 1р/д 4. Tab. Atorvastatini 10 mg 1р/д 5. Tab. Omez 20 mg 1 р/д 6. Tab. Calcium-D3 Nycomedi 1200 ED 2р/д 7. Tab. Egiloki 50 mg 2р/сут Tab. Enapi 10 mg 1р/д 8. Tab. Fеrroceroni 30 mg 3р/д |
Эпикриз.
Шапкарина Алевтина Павловна 57 лет находилась на стационарном лечении с 24.03.08 г. по 08.04.08 г. с диагнозом: Основной: Поликистоз почек и печени. МКБ. Хронический пиелонефрит осложненный вне обострения. ХБП 4 стадии.
ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклероз аорты.
Фоновое:
Сопутствующие: Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный аортальный порок.
Осложнения: ХПН 2б. Артериальная гипертония. Анемия. Гипертонический ангиосклероз ретины. Энцефалопатия. Гастропатия.
Диагноз поликистоз почек и печени поставлен на основании жалоб больной на слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, тошноту, периодически возникающие тупые боли в области поясницы с обеих сторон. Кроме того, данные УЗИ подтверждают диагноз поликистоз почек и печени. МКБ, хронический пиелонефрит осложненный вне обострения поставлены на основании жалоб больной на тупые боли в области поясницы с обеих сторон, данных анамнеза (раннее возникавшие приступы почечной колики, операция по поводу удаления конкремента в левой почке, гематурия до 2-х раз в месяц, длительностью от нескольких дней до недели, не связанная с болью), лабораторных данных (общий анализ мочи).
Поставлена ХБП 4 ст., т.к. индекс Кокрофта-Голта равен 11,98, что соответствует 4 ст. Стенокардия напряжения 2ФК поставлена на основании данных анамнеза (одышка,возникающая при ходьбе, загрудинная боль возникает при поднятии на 1 этаж).
Ревматическая болезнь сердца, сочетанный аортальный порок поставлен на основании анамнеза (частые ангины в детстве, в детстве ставили диагноз сочетанный аортальный порок), объективного обследования (при аускультации диастолический шум над верхушкой сердца в сочетании с ослаблением I тона).
гипертензия I ст. поставлена на основании данных ЭхоКГ. Артериальная гипертензия 3 ст. риск 4 поставлена на основании вовлечения в патологический процесс органов-мишеней (наличие стенокардии, инфарктов в анамнезе, НК, ангиопатия сетчатки). Гипертоническая ангиопатия сетчатки поставлена на основании осмотра окулиста.
Проводилась терапия: Мелфалан 14,25 мг 1 раз в сутки, Преднизолон 20 мг 1 раз в сутки утром, Курантил 75мг 4 раза в день, Диротон 5 мг 1 раз в сутки, Эгилок 50 мг 2 раза в день, Гипотиазид 50 мг каждые 2 дня, Кардиомагнил 75 мг 1 раз в день, Аторвастатин 10 мг 1 раз в день, Омез 20 мг 1 раз в день. В результате проводимой терапии отмечается улучшение состояния больного: уменьшение отёков, нормализация АД. Больной выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:
1. Наблюдение у кардиолога по месту жительства.
2. Диета с ограничением соли, пищи богатой холестерином.
Продолжать лечение:
1).Мелфалан 14,25 мг (0,15 мг /кг) внутрь однократно в сутки в течение 3 недель под контролем уровня лейкоцитов и тромбоцитов.
Преднизолон 20 мг/сут внутрь утром в течение 3 недель.
2).Нефропротекция.
Курантил 75 мг внутрь 4 раза в день
3).Диротон 5 мг с подбором дозы до 10 мг внутрь 1 раз в сутки утром
4). Антигипертензивная терапия и лечение ИБС:
Эгилок 50 мг внутрь2 раза в сутки
5). Диуретическая терапия:
Гипотиазид 50 мг внутрь каждые 2 дня.
6). Антиагрегационная терапия для профилактики тромбозов
Кардиомагнил 75 мг/сут. внутрь
7).Аторвастатин внутрь 10 мг/сутки с повышением дозы каждые 4 недели до 40 мг.
8). Омез 20 мг внутрь 1 раз в сутки.
Принимать препараты в течение месяца, затем необходима консультация лечащего нефролога для коррекции плана лечения.