Систолический шум над аортой в молодом возрасте может быть признаком ревматического поражения клапана аорты, с формированием стеноза отверстия аорты. Установить диагноз в этом случае легче, если отмечаются другие симптомы стеноза: соответствующая конфигурация сердца, характеристика пульса, артериального давления, данные рентгенологического, электро- и фонокардиографического исследований.
Аортальный шум, как и митральный, может быть непостоянного характера (особенно в начале заболевания), нередко связан с отложением на измененный воспалительным процессом клапан тромботических масс. Последние могут служить источником эмболии в различные органы и сосудистые бассейны с развитием инфаркта легких, почек, селезенки, кишок и т. д. Таким образом, характерным признаком эндокардита могут быть тромбоэмболические осложнения.
Описанная клиническая картина эндокардита меняется, если он носит хронический рецидивирующий характер и обострения возникают на фоне ранее сформировавшегося порока сердца. В этих случаях большое значение в диагностике эндокардита приобретает появление новых звуковых феноменов в сердце (изменение тонов, шумов). Так, например, при наличии характерных аускультативных и других симптомов недостаточности митрального клапана ранее ослабленный I тон усиливается, приобретает хлопающий характер, появляется щелчок открытия митрального клапана, к систолическому шуму присоединяется диастолический, т. е. на фоне недостаточности митрального клапана формируется стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия (недостаточность митрального клапана трансформируется в комбинированный митральный порок). Аналогичные явления могут наблюдаться со стороны клапана аорты, к митральному пороку может присоединяться аортальный и т. д.
Ревматический перикардит в настоящее время в клинике наблюдается очень редко. Он может протекать в виде сухого и экссудативного перикардита.
Характерными симптомами сухого перикардита являются постоянная боль в области сердца и шум трения перикарда (различной интенсивности), который чаще всего выслушивается по левому краю грудины.
Экссудативный перикардит протекает по типу серозно-фибринозного и развивается вслед за сухим перикардитом. Часто первым признаком появления в перикардиальной полости экссудата является исчезновение боли и шума трения перикарда из-за разъединения воспаленных пластинок перикарда накапливающимся экссудатом. Характерны одышка, особенно в горизонтальном положении, набухание шейных вен. В области сердца сглаживаются межреберные промежутки, сердечный толчок ослаблен, пальпируется либо внутри от левой границы сердца, либо вообще не пальпируется. Сердечная тупость увеличивается и приобретает трапециевидную или треугольную форму. При аускультации тоны и шумы резко глухие. Пульс частый, малого наполнения и напряжения, артериальное давление снижено. В диагностике экссудативного перикардита важными являются инструментальные методы исследования; в неясных случаях производят диагностическую пункцию перикардиальной полости.
При экссудативном перикардите даже без поражения эндо- и миокарда вследствие гиподиастолии (недостаточное наполнение полостей сердца за счет ограничения экссудатом диастолического расширения сердца) развивается застой в малом и большом круге кровообращения, т. е. наступает гиподиастолическая недостаточность кровообращения.
Ревматический перикардит часто заканчивается небольшими спайками между обеими пластинками перикарда или спайками париетальной пластинки с окружающими тканями; гораздо реже развивается слипчивый или облитерирующий перикардит («панцирное сердце») с явлениями правожелудочковой недостаточности сердца.
Наличие перикардита у больного ревматизмом чаще всего свидетельствует о поражении всех оболочек сердца, т. е. о ревматическом панкардите.
Поражение других органов
Ревматический васкулит (артериит, флебит, капиллярит) относится к проявлению ревматического висцерита (нефрита, менингита, энцефалита и т. д.).
Периферические васкулит и коронарит в настоящее время встречаются очень редко.
Практически у всех больных ревматизмом поражаются капилляры. Это проявляется, главным образом, повышением их проницаемости, в связи с чем отмечаются кожные кровоизлияния, протеинурия (редко), положительные симптомы жгута и щипка. Снижается также резистентность капилляров, о чем свидетельствует положительная проба Нестерова.
Ревматический полиартрит. В настоящее время в клинике острый ревматический полиартрит наблюдается довольно редко. Он характеризуется высокой лихорадкой, потливостью и быстро нарастающей болью в суставах, усиливающейся при движениях и при пальпации. В течение нескольких часов боль становится очень резкой. В тяжелых случаях больные принимают вынужденное положение на спине. Суставы припухшие, в них может накапливаться экссудат, кожа над их поверхностью краснеет, становится горячей на ощупь; активные и пассивные движения резко ограничены (в основном из-за боли). Характерны симметричность поражения суставов, а также быстрое (даже в течение дня) вовлечение в воспалительный процесс новых суставов при полном исчезновении патологических изменений в других («летучий ревматизм»). Ревматический полиартрит, несмотря на тяжесть проявлений, полностью обратим, легко поддается противоревматической терапии. Рентгенологические изменения суставов, как правило, отсутствуют, что является одним из важных дифференциально-диагностических признаков, отличающих это заболевание от ревматоидного артрита.
К особенностям течения ревматического полиартрита в настоящее время относятся медленное нарастание и быстрое обратное развитие симптомов (общих и местных), слабая выраженность или отсутствие «летучих» изменений в суставах, множественное поражение мелких суставов. Нередко отсутствует симметричность поражения, может вовлекаться в процесс только один сустав (моноартрит). Приблизительно в 20 % случаев отмечается артралгия без клинически выраженных местных изменений суставов.
К ревматическим поражениям кожи относятся ревматические узелки, кольцевидная и узловатая эритема. Могут быть крапивница и другие кожные аллергические проявления.
Ревматические узелки (nodulirheumatici) — мелкие (величиной от 1 до 20 мм), плотные, безболезненные гранулематозные образования, локализующиеся неглубоко под кожей группами (по 2—4). Преимущественно располагаются в области пораженных суставов, костных выступов, на затылке, предплечьях и голенях. Быстро появляясь, они медленно рассасываются: самые мелкие — через 2—5 недель, более крупные — через более длительное время. Повторное множественное высыпание узелков расценивается как показатель неблагоприятного рецидивирующего и прогрессирующего течения ревматизма. Ревматические узелки патогномоничны для активного ревматизма. В то же время их появление свидетельствует о переходе острого процесса в подострый с преобладанием пролиферативных изменений в тканях. Поэтому ревматические узелки почти никогда не появляются в начале заболевания, а лишь спустя несколько недель. В последние годы при ревматизме наблюдаются очень редко.
Кольцевидная эритема (erythemaannulare) —сыпь в виде бледно- или синевато-розовых узких замкнутых или прерывистых колец, часто причудливо сливающихся между собой и создающих на коже своеобразный кружевной рисунок. Кожа внутри колед нормально окрашена, сыпь над поверхностью кожи не выступает. Чаще всего появляется на коже груди (особенно по бокам), живота, плеч, щек, переднебоковых частей шеи, очень редко — на бедрах. При лихорадочном состоянии, в тепле, на солнце, в начале менструации и при возбуждении эритема усиливается, «расцветает». Для кольцевидной эритемы характерна необычайная динамичность: она может быстро появиться и за несколько часов исчезнуть, а затем (иногда по неизвестным причинам) снова «расцвести». Из-за этого, а также из-за слабой окраски кольцевидная эритема не всегда распознается. Может появляться при разнообразных формах ревматизма, в любой его фазе, часто бывает предвестником обострения, хотя чаще, как и ревматические узелки, свидетельствует о переходе острой фазы в подострую. Кольцевидная эритема также считается патогномоничным признаком ревматизма, однако в настоящее время обнаруживается не чаще чем в 1—2 % случаев.
Узловатая эритема (erythemanodosum) — различной величины (с горошину, крупную фасоль и более) образования красноватого цвета, плотные, возвышающиеся над кожей, горячие на ощупь, обычно локализующиеся на голенях. Узловатая эритема наблюдается не только при ревматизме, но и при других аллергических заболеваниях. Ее появление, однако, хотя и редкое при ревматизме, может свидетельствовать об активности процесса.
Из кожных проявлений могут быть также уртикарная сыпь, пятнисто-папулезная полиморфная эритема, мелкоточечные геморрагии как результат повышенной сосудистой проницаемости, однако они при ревматизме встречаются еще реже, чем ревматические узелки, кольцевидная и узловатая эритема.
Ревматическое поражение легких и плевры. Ревматическая пневмония наблюдается крайне редко и обычно возникает на фоне уже развившегося заболевания. По симптомам существенно не отличается от обычной пневмонии. Единственное отличие — резистентность к лечению антибиотиками и хороший эффект после назначения противоревматического лечения (даже без антибактериальных средств).
Ревматический плеврит также не отличается от обычного плеврита. Он чаще бывает двусторонним, легко подвергается обратному развитию. Экссудативный плеврит протекает по типу серозно-фибринозного; экссудат всегда стерильный. Плеврит возникает обычно на фоне других ревматических поражений, что облегчает диагностику. Крайне редко плеврит встречается как проявление ревматического полисерозита — одновременного поражения плевры, перикарда и брюшины (плеврит, перикардит, перитонит), несколько чаще плеврит и перикардит сочетаются с полиартритом.