Тяжелые предоперационные метаболические расстройства часто наблюдаются у инсулин-зависимых больных, особенно при наличии травмы или инфекции. Ищите высокий или низкий уровни глюкозы, электролитные расстройства, кетоацидоз, гиповолемию и гиперосмолярность.
В предоперационное обследование следует включить, как минимум, определение уровня глюкозы, электролитов, азота мочевины крови, креатинина, анализ мочи и ЭКГ. Дополнительными лабораторными исследованиями могут быть определение газов артериальной крови, кетоновых тел, осмолярности, уровней кальция, фосфора и магния.
При количестве больных алкоголизмом в Америке около 18 млн. анестезиолог может ожидать частой встречи с этой патологией во время предоперационного обследования. Алкоголизм является полиорганным заболеванием. Отмечается повышенная устойчивость ЦНС к ингаляционным анестетикам и препаратам для индукции. В периоперационном периоде могут развиться судороги отмены или делирий. У некоторых алкоголиков отмечается парадоксальное возбуждение при назначении седативных препаратов и гипнотиков. Могут выявляться признаки периферической нейропатии, что имеет значение при применении регионарной анестезии. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются высокой частотой гипертензии и алкогольной кардиомиопатии (проявляющейся хронической сердечной недостаточностью, аритмиями, повышенной чувствительностью к кардиодепрессивным свойствам ингаляционных анестетиков). Проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта включают гастриты, кровотечения, гепатиты и панкреатиты.
Хроническое употребление алкоголя приводит к повышению метаболической активности печени с повышением устойчивости к местным анестетикам, седативным препаратам, анальгетикам и некоторым миорелаксантам. Наоборот, при последующем нарушении функций печени наблюдается усиление действия препаратов, а также развитие коагулопатии и, возможно, варикозного расширения вен пищевода. Метаболические расстройства и нарушения питания ведут к дефициту тиамина, гипофосфатемии, гипомагниемии и гипокальциемии. Наконец, у алкоголиков могут появляться лейкопения и анемия, а при наличии поражения печени, кроме коагулопатии, могут развиваться тромбоцитопатия и предрасположенность к РВС-синдрому.
Диагноз алкоголизм часто упускается из виду, поскольку для больных алкоголизмом характерно отрицание этой патологии. Короткий опросник CAGE может быть более информативным, чем просто вопрос "какое количество спиртного вы употребляете?"
С Время от времени Вы сокращаете (cut) количество употребляемого Вами алкоголя?
А Вас раздражает (annoyed), если люди критикуют Вас за употребление спиртного?
GВозникает ли у Вас чувство вины (guilty) в связи с тем, что Вы принимали алкоголь?
Е Принимаете ли Вы по утрам дозу для "открытия глаз" ("eyeopener")?
Выясните количество принимаемого спиртного, частоту употребления, а также срок последнего приема алкоголя. Спросите о наличии симптомов отмены и предшествующих состояниях абстиненции. Ищите ранние признаки синдрома отмены (тремор, возбуждение, беспокойство, волнение, увеличение ЧСС), проявления поражения печени (ангиоматоз, эритема ладоней, желтуха, асцит, гинекомастия, увеличенные околоушные и слезные железы, нарушения свертывания крови), а также возможное наличие гипертензии и кардиомиопатии. Если планируется регионарная анестезия, документально зафиксируйте любые предшествующие нейропатии. Лабораторное обследование должно включать полное определение количества форменных элементов крови, определение количества тромбоцитов, концентрации электролитов, остаточного азота, глюкозы, печеночных ферментов, альбумина, билирубина, кальция, магния, фосфора, проведение коагуляционных тестов. Показано выполнение ЭКГ перед операцией.
Если при дыхании больного определяется запах алкоголя или имеются другие основания для подозрений о недавнем приеме спиртного, необходимо проконтролировать уровень алкоголя. Если вмешательство неотложное, пациент входит в категорию больных, имеющих полный желудок. Если операция плановая - ее следует отложить.
С употреблением алкоголя связано более 50% автомобильных аварий, 67% убийств и 35% самоубийств. Алкоголь - ведущая причина смертности в возрастной группе 15-45 лет. В связи с этим у многих пациентов, поступающих для срочных оперативных вмешательств, отмечается алкогольная интоксикация.
Все эти пациенты рассматриваются как имеющие "полный желудок". Поскольку алкоголь угнетает выработку антидиуретического гормона (АДГ), многие дегидратированы. Это в сочетании с вазодилатацией делает их склонными к гипотонии. У некоторых развивается гипотермия. Поскольку они уже частично "анестезированы", минимальная альвеолярная концентрация (МАК) снижена, алкоголь оказывает потенцирующее действие на кардиореспираторные угнетающие эффекты седативных препаратов и наркотиков. Не следует нарушение сознания автоматически приписывать алкогольному опьянению, необходимо иметь высокую степень настороженности в отношении сопутствующей черепно-мозговой травмы или метаболических расстройств (лактат-ацидоз, алкогольный кетоацидоз, гипогликемия). Лабораторные исследования включают определение уровня алкоголя в крови, лекарственный скрининг (распространенными являются полилекарственные отравления), развернутый клинический анализ крови, исследование электролитов, глюкозы, функциональных печеночных тестов, коагуляции, ЭКГ, уровня кальция, фосфора и магния.
Большинство больных с острой интоксикацией являются хроническими алкоголиками и, следовательно, к ним относятся все особенности, подчеркнутые в вопросе 18.