6. Строго соблюдать концентрации и максимально допустимые дозы анестезирующих препаратов.
7. Иглы, применяемые для регионарной анестезии, должны быть острыми, но заточенными под углом 45-60О .
8. Место введения иглы через кожу желательно анестезировать внутрикожным введением раствора анестетика, создавая так называемую лимонную корку.
9. Часть иглы (не менее 0.5-1.0 см) во время инъекции должна оставаться снаружи, поскольку поломка обычно происходит в месте спайки канюли с корпусом.
10. Обезболивающий раствор следует вводить медленно, так как это исключает механические разрывы ткани, в том числе нерва.
Для характеристики местных анестетиков используются три понятия: относительная токсичность, относительная сила действия, анестетический индекс.
Относительная токсичность - это отношение минимально летальной дозы (МЛД) новокаина к МЛД нового препарата.
Относительная сила действия - это отношение минимальной действующей дозы (МДД) новокаина к МДД нового препарата. Если относительная сила действия анестетика высока, а относительная токсичность низка, то пределы безопастности высокие. Сравнение относительной силы действия с относительной токсичностью называется анестетическим индексом препарата и представляет собой, по крайней мере, теоретически, комплексную оценку безопастности анестетика. Следует помнить, что с увеличением концентрации и количества местного анестетика его токсичность увеличивается не в арифметической. а в геометрической прогрессии. Местные анестетики - это, как правило, эфиры или амиды.
Эфиры имеют фармакологический недостаток, являясь недостаточно стойкими в растворе. Представителем этой группы препаратов служит новокаин (прокаин) и дикаин. Новокаин длительное время признавался эталоном местного анестетика, постепенно вытесняется из практики регионарного обезболивания новыми анестетиками, созданными в последние годы. Для проводниковой анестезии новокаин необходимо применять в виде 2% раствора; 1% раствор может быть использован с этой целью при блокаде мелких нервов (конечные ветви тройничного нерва, пальцевые нервы). Новокаин разрушается в процессе повторной тепловой стерилизации. Характеристика допустимых доз представлена следующим образом: 500 мг новокаина без адреналина, 1000 мг с адреналином. Новокаин разрушается в организме псевдохолинэстеразой. Продукт гидролиза парааминобензойная кислота является ингибитором сульфаниламидов и ряда антибиотиков.
Дикаин несколько более стоек, чем новокаин, в 10 раз токсичнее его и в 12 раз сильнее (анестетический индекс 1.2), т.е. может применяться соответственно в более низких концентрациях. Продолжительность анестезии в течение 5-6.5 ч в сочетании с мышечной релаксацией, возможность применения больших обьёмов раствора анестетика (100 мл 0.2% раствора и 80 мл 0.25% раствора) и редкость побочного действия позволяют считать его анестетиком выбора во многих случаях проводниковой анестезии. Максимально допустимая доза дикаина 2.5 мг/кг, для проводниковой анестезии абсолютно недопустимо использовать этот анестетик более чем 0.25% концентрации. Максимально допустимые дозы: 200 мг с адреналином и без него. Дикаин разрушается в печени. Местные анестетики амидного типа особо стойкие, и их растворы могут подвергаться повторному автоклавированию.
Ксикаин (ксилокаин, лидокаин) - наиболее распространённый анестетик для регионарной анестезии амидной группы. Особо стоек, переносит тепловые и химические воздействия. Ксикаин характеризуется коротким скрытым временем действия, хорошей проницаемостью, большой продолжительностью и отличной глубиной анестезии, отсутствием аллергических реакций. Относительная токсичность 1% раствора составляет 1.1, а 2% раствора - 1.4. Относительная сила действия без адреналина 2.5, с адреналином - 5. Анестетический индекс около 4. Препарат справедливо называют идеальным анестетическим средством для регионарной анестезии. Максимально допустимая доза без адреналина 300 мг, с адреналином 1000 мг. Ксикаин метаболизируется в печени, и только 17% его выводится в неизменном виде с мочой (10%) и желчью (7%).
Тримекаин (мезокаин) - в химическом отношении родственный ксикаину препарат, приближается к последнему по анестетическим свойствам. Скрытое время действия короче, чем у новокаина, а продолжительность обезболивания больше. Потенциирующее действие адреналина на препарат выражено, однако уступает таковому ксикаина. Максимально допустимая доза без адреналина 300 мг, с адреналином 1000 мг.
Прилокаин (цитанест, ксилонест) обладает примерно равной ксикаину анестетической силой, почти равной ему продолжительностью действия и меньшей, чем у новокаина токсичностью. Препарат разрушается амидазами в печени с большой скоростью, поэтому токсические симптомы после введения больших доз скоропреходящи и не требуют каких-либо лечебных мероприятий, исключая ингаляцию кислорода.
Мепивакаин (карбокаин, скандикаин) по силе действия близок к ксикаину, токсичнее его, в отличие от других анестетиков не вызывает расширения сосудов, поэтому медленно адсорбируется, и даже без адреналина действие его по продолжительности превышает действие ксикаина. В то же время он уступает ему по скорости инактивации.
Бупивакаин (маркаин, карбостезин) структурно близок мепивакаину, а по клиническим проявлениям к дикаину. При проводниковой анестезии плечевого сплетения применяют 30-35 мл 0.5% растворов (30-60 мл), обеспечивая обезболивание на 13 ч.
Вазоконстриктор добавляют к раствору местного анестетика с целью уменьшить скорость всасывания препарата и тем самым пролонгировать его действие и уменьшить токсичность. По этой же причине несколько возрастает скрытое время действия анестетика. Применять вазоконстрикторы следует, не превышая оптимальной концентрации, ибо это чревато опастностью последующего кровотечения и возникновения болей вследствие вторичного пареза сосудов. Для адреналина концентрацией выбора является 1:200000.
Норадреналином из-за опастности некроза тканей пользоваться не следует.
Витамин В1 усиливает действие местных анестетиков (Mobius W., 1964). С этой целью тиамин добавляют к раствору анестетика в виде бромистой (30-60 мг) или хлористой (25-50 мг) соли (соответственно 1 мл 3% или 6% раствора первого препарата или 2.5 мл 5% раствора второго).
При небольших вмешательствах, особенно в амбулаторной практике, медикаментозную подготовку проводить не следует, так как она увеличит время наблюдения за больным и может нарушить его самостоятельное передвижение.
Для успокоения больного наиболее часто в настоящее время применяют производные бензодиазепина (седуксен. феназепам, нозепам и др.), барбитураты, дроперидол.
Из числа антигистаминных препаратов чаще всего применяется димедрол. С этой целью можно использовать также тавегил, супрастин и пипольфен с учётом того, что последние два препарата - производные группы фенотиазина, т.е. они обладают довольно выраженными седативными, потенциирующими действие анальгетиков, снотворных и наркотических препаратов, а также адренолитическими свойствами. Наряду с этим они предупреждают рвоту. В качестве веществ в м-холинолитической (ваголитической) активностью обычно используют атропин, реже скополамин и метацин. В качестве наркотических анальгетиков могут быть использованы промедол, морфин, фентанил. Весьма важно то, что при ряде видов проводниковых блокад необходимо точное подведени раствора местного анестетика к нерву, т.е. получение парестезии. При выраженной седатации, особенно в сочетании с анальгезией, больной или вообще не может почувствоать прикосновение иглы к нерву или отмечает парестезию с большим опозданием. Всё это может мешать успешному проведению анестезии крупных нервных стволов, в частности седалищного. В таких случаях пользуются двухэтапной премедикацией: до инъекции раствора анестетика - поверхностной, а в дальнейшем - более глубокой.
Лица, страдающие микседемой, особо чувствительны к депрессивным средствам. В то же время больным тиреотоксикозом обычно требуется более глубокая премедикация, чем соматически здоровым лицам.
Больные сахарным диабетом перед анестезией должны получить обычную дозу инсулина.
Необходимо помнить, что барбитураты могут провоцировать приступ у лиц, страдающих порфирией.
Схема премедикации у детей: диазепам (седуксен, реланиум) ректально из расчёта 0.2-0.3 мг/кг.
Статистически установлено, что на любой вид местной анестезии приходится меньшее число осложнений по сравнению с различными видами общего обезболивания (Дарбинян Т.М., 1980). Известно, что частота осложнений зависит от вида местной анестезии, применяемого анестетика, объёма хирургического вмешательства, а также общего состояния больного, в том числе возрастных изменений. Несомненно, ведущее значение для частоты осложнений при местной анестезии имеют технические ошибки (Пащук А.Ю., 1987). Исходы осложнений, возникающие при местной анестезии, обычно благоприятны, осложнения, непосредственно угрожающие жизни больного, встречаются чрезвычайно редко. Применение несложных профилактических мероприятий может практически полностью устранить осложнения при местной анестезии, а знание методов их леченияделает последнюю практически безопастной (Пащук Г.А., 1983, Strasser K. et al., 1981 и др.).
Осложнения при местной анестезии подразделяются на две основные группы:
1. Неспецифические осложнения, к которым относятся общие и некоторые местные реакции организма на местные анестетики и добавляемые препараты. они не зависят от вида местной анестезии.
2. Специфические осложнения, появляющиеся в основном в месте анестезии и связанных с определённым видом обезболивания.