Комітет з біоетики Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова встановив (протокол № 19 від 17.10.2007 р.), що клінічні дослідження не суперечать основним біоетичним нормам Гельсинської декларації.Проведений клініко-статистичний аналіз показав, що серед показань до кесаревого розтину у вагітних з прееклампсією основне захворювання склало 10,5% та 47,0%, а в поєднанні з іншими станами 33,8% та 11,4%. Тоді як при передчасному розродженні поєднані показання спостеріга-лись у 28,5% та 22,7%. Супутня патологія – ожиріння 47,3% та 18,8%, захворювання нирок 31,5% та 18,8%, серцево-судинні захворювання 28,8% та 13,0%. У вагітних з важкою прееклампсією, передчасно розроджених, домінували захворювання нирок – 28,6%, анемія вагітних – 17,1%, серцево-судинні захворювання –14,4% (р<0,05). Перидуральна анестезія при кесаревому розтині та доношеній вагітності з прееклампсією використана в 27,0%, а при передчасному розродженні – в 85,7%. Це давало можливість новонароджених з критичною масою вилучати без наркозної депресії. У жінок з важкою прееклампсією до 2000 г вилучено 20,6% новонароджених, до 2500 г – 20,6%. Середня маса новонароджених була нижчою на 8,6% та 27,3% (р<0,05). Порушення гемоліквородинаміки у новонароджених від матерів з прееклампсією середнього ступеня важкості спостерігались частіше в 5,9 разів, а при важкій – в 6,4 разів, ЗВУР в 3 та 4 рази, СДР в 3,2 рази (р<0,05). Для лікування респіраторних розладів у недоношених новонароджених використовували дихальні системи ВІR-3 (Швеція) та NEWPORT (США) і інфузомати (Німеччина) та екзогенні сурфактанти – куросурф (Австрія), сукрим (Україна). Із ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень були патологічні кровотечі (501-2000 мл) за рахунок гіпотонії матки. В контрольній групі рання та пізня гіпотонія матки спостерігались в 2,62%. У жінок з прееклампсією середньої важкості в 4,7 рази (12,3%) частіше, а у породілей з важкою прееклампсією в 6,6 разів (17,3%) (р<0,05) і в 1,75 раза частіше при доношеній вагітності (20,3%) в порівнянні з передчасно розродженими (11,4%). Тобто, чим довше пролонгується вагітність у жінок з прееклампсією, тим частіше спостерігається гіпотонія матки після кесаревого розтину.
Аналіз імунограм у вагітних з прееклампсією показав (таблиця 1) зниження лімфоцитів (на 23,37% та 28,81%), СD3+(на 19,67% та 57,85%),CD4+(на 52,95% та 31,38%), CD8+ (на 60,86% та 39,1%) (р<0,05). ІРІ підвищувався (на 17,92% та 11,30%),CD16+ був підвищений у жінок з важкою прееклампсією (на 48,88%) (р<0,05). Після розродження зберігається пригнічення клітинної ланки імунітету (СD3+, CD4+, CD8+) та підвищення CD16+та CD22+ у породілей з важкою прееклампсією (р<0,05). Суттєвих змін в гуморальній ланці імунітету у вагітних та породілей не спостерігалось (р>0,05).
Таким чином, у вагітних та породілей з прееклампсією спостерігається пригнічення клітин-ного імунітету. У породілей з важкою прееклампсією в порівнянні з вагітними прогресує явище автоімунної агресії з підвищенням абсолютних показників СD3+, CD4+, CD8+, CD16+ (р<0,05).
Таблиця 1
Показники клітинного та гуморального імунітетів у вагітних з прееклампсією до кесаревого розтину (M±m)
| Показники імунограми, х109/л | Прееклампсія середньої важкості (1 гр., n=13) | Прееклампсія важка (2 гр., n=20) | Контрольна група(к. гр., n=23) | р |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Лейкоцити | 9,75±0,56 | 9,98±0,63 | 8,35±0,45 | 1-к < 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| Лімфоцити | 1,41±0,08 | 1,31±0,05 | 1,84±0,04 | 1-к < 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| СD3+ | 0,82±0,05 | 0,43±0,03 | 1,02±0,02 | 1-к < 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| CD4+ | 0,24±0,04 | 0,35±0,02 | 0,51±0,01 | 1-к < 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| CD8+ | 0,18±0,03 | 0,28±0,04 | 0,46±0,02 | 1-к < 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| CD4+/CD8+ | 1,34±0,06 | 1,24±0,03 | 1,1±0,02 | 1-к < 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| CD16+ | 0,18±0,05 | 0,32±0,02 | 0,17±0,01 | 1-к > 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| CD22+ | 0,12±0,04 | 0,15±0,01 | 0,15±0,03 | 1-к > 0,05 |
| 2-к > 0,05 | ||||
| CD22+, % | 8,51±1,41 | 11,45±0,91 | 8,15±0,74 | 1-к > 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| ІgА, г/л | 1,59±0,09 | 1,3±0,07 | 1,48±0,05 | 1-к > 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| ІgM, г/л | 1,4±0,05 | 1,35±0,07 | 1,47±0,09 | 1-к > 0,05 |
| 2-к > 0,05 | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ІgG, г/л | 11,13±0,45 | 11,11±0,36 | 11,37±0,15 | 1-к > 0,05 |
| 2-к > 0,05 | ||||
| ІgА+ІgM+ІgG/ CD22+ | 1,65±0,15 | 1,2±0,11 | 1,57±0,03 | 1-к > 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| ІgА/ CD22+ | 0,18±0,04 | 0,11±0,03 | 0,18±0,01 | 1-к > 0,05 |
| 2-к < 0,05 | ||||
| ІgМ/ CD22+ | 0,16±0,05 | 0,11±0,03 | 0,18±0,02 | 1-к > 0,05 |
| 2-к > 0,05 | ||||
| ІgG/ CD22+ | 1,3±0,03 | 0,97±0,02 | 1,39±0,01 | 1-к > 0,05 |
Аналіз рівнів прозапальних цитокінів у вагітних з прееклампсією показав, що ІЛ-1в зростав на 72,4% та 84,5%, ІЛ-2 на 64,1% та 77,5%, ІЛ-6 – на 88,3% та 91,3%, ФНП-б – на 71,6% та 82,2%. Протизапальний інтерлейкін – ІЛ-4 зростав при важкій прееклампсії на 15,3% (р<0,05) (таблиця 2).
Таблиця 2
Рівень інтерлейкінів у вагітних з прееклампсією до кесаревого розтину (М±m)
| Цитокіни (пг/мл) | Групи жінок | |||||
| Контрольна 1-а (n=10) | Прееклампсіясереднього ст. 2-а (n=10) | р1-2 | Важка прееклампсія 3-я (n=21) | р1-3 | р2-3 | |
| ІЛ-1в | 37,7±1,76 | 136,8±2,2 | <0,05 | 242,5±2,91 | <0,05 | <0,05 |
| ІЛ-2 | 23,5±1,37 | 65,4±1,73 | <0,05 | 104,3±2,4 | <0,05 | <0,05 |
| ІЛ-6 | 18,3±1,92 | 156,2±2,8 | <0,05 | 210,3±2,6 | <0,05 | <0,05 |
| ФНП-б | 24,3±1,65 | 85,5±1,6 | <0,05 | 136,2±1,94 | <0,05 | <0,05 |
| ІЛ-4 | 38,4±2,1 | 36,6±2,3 | >0,05 | 45,3±1,41 | <0,05 | <0,05 |
| ІЛ-2/ІЛ-4 | 0,61 | 1,78 | 2,30 | |||
| ФНП-б/ІЛ-4 | 0,63 | 2,33 | 3,0 | |||
У породілей з прееклампсією спостерігається зниження ІЛ-1в на 29,2% та 58,2%, ІЛ-2 – на 50,6% та 63,2%, ІЛ-6 – на 34,2% та 49,5%, ФНП-б – на 52,6% т а66,9%, ІЛ-4 – на 19,1% та 28,1% (р<0,05).
Сумарний аналіз достовірних кореляційних зв’язків клітинного (70 коефіцієнтів кореляції) та гуморального (30 коефіцієнтів кореляції) імунітетів з інтерлейкінами показав, що у здорових вагітних та породілей спостерігається кореляційна рівновага між показниками імунної системи та інтерлейкінами в клітинній та гуморальній ланках. У вагітних з важкою прееклампсією переважає кореляційний зв’язок в клітинній ланці. Після кесаревого розтину спостерігається зниження клітинної імунної агресії. Виражена запальна реакція цитокінів на фоні пригнічення клітинної ланки імунітету у вагітних з важкою прееклампсією пов’язана з автоімунними реакціями та явищами ендотоксикозу, де існує загроза полісистемної недостатності.
Гістологічне дослідження стінки нижнього сегмента матки у жінок з прееклампсією показа-ло порушення мікроциркуляції з пошкодженням внутрішньої та позасудинної її ланок. В просвіті судин – фібринні тромби, фіброз та вогнищевий некроз середнього та зовнішнього шарів стінок. В міометрії спостерігається міжм’язовий набряк, периваскулярні крововиливи, в міоцитах – явища альтерації. Виявлені морфологічні зміни при середній та важкій прееклампсії подібні, відрізня-ються лише за ступенем виразності.
Ультраструктура міометрія: спостерігаються деструктивно змінені міоцити з глибокими інвагінаціями ядер, просвітленням каріоплазми, гіпертрофованими ядерцями, пошкодженням органел, зміни в саркоплазмі у вигляді гомогенізації міофібрил, деструкція мітохондрій. Відмічається значний міжм’язовий набряк, руйнування структур сполучної тканини колагенових волокон. У гемокапілярах спостерігається звуження просвіту за рахунок набряку, вакуолізації цитоплазми ендотеліоцитів, нерівномірного потовщення мембрани. В ендотеліоцитах спостерігається деструкція органел, збільшення цитоплазми, ядра з інвагінацією каріолеми. Відмічається пошкодження колагенових волокон, фібробластів з деструктивними змінами в ядрі та цитоплазмі. На межі периметрія та міометрія спостерігаються фібробласти, ядра яких із інвагінаціями каріолеми; цитоплазма із численними вакуолями, лізосомами.
Таким чином, в міометрії з прееклампсією спостерігаються дистрофічні зміни як в гладком’язових волокнах, так і в елементах сполучної тканини, що є наслідком порушення трофіки, яка пов’язана із судинними розладами. Порушується структура колагенового матрикса,
внаслідок чого зменшується величина гідростатичного тиску в судинах міометрія з набряком інтерстиційного простору.
Стан фетоплацентарного комплексу в залежності від ступеня важкості прееклампсії вивчався за даними КТГ, де оцінка знижувалась на 24,3% та 34,4% (р<0,05). Біофізичний профіль в межах 5-4 балів склав 11,1% та 32,8%, що вказує на прогресуючий дистрес плода (р<0,05). Аналіз показників доплерометрії показав, що у вагітних з прееклампсією ІР артерії пуповини зростав відповідно на 23,37% та 28,32% (р<0,05), ПІ зростав на 23,5% та 25,2%, С/Д – на 23,02% та 23,63% (р<0,05). В середній мозковій артерії навпаки, ІР знижувався на 30,96% та 26,2%, ПІ – на 19,05% та 23,23%, С/Д – на 10,43% та 7,66% (р<0,05), ЦПВ – на 46,48% та 45,08%,(р<0,05)
Результати ультразвукової плацентографії показали, що у жінок з важкою прееклампсією третій ступінь зрілості плаценти спостерігався в 80,0% випадків при терміні вагітності 34,2±1,8 тижня.
Аналіз патогістологічних даних послідів показав, що при прееклампсії спостерігались незрілі проміжні ворсини (29,6% та 95,8%), вогнищеві крововиливи у міжворсинчастий простір (88,8% та 89,0%), звуження міжворсинчастого простору (51,8% та 98,6%), вогнищеві інфаркти в паренхімі плаценти (18,5% та 47,9%), артеріопатії (72,2% та 94,5%) (р<0,05).