Р. Rozenberg і співавтори зв'язують ризик ушкоджень матки під час пологів не стільки зі станом рубця від попередньої операції, скільки з неповноцінністю нижнього сегмента матки, надмірне потоншення якого при розтягненні приводить до виникнення розривів і тріщин. Функціональна неповноцінність нижнього сегмента підсилюється не тільки при наявності множинних рубців від кількаразових операцій, але й внаслідок запального ускладнення під час формування рубця після попередньогокесареварозтину, коли пригнічується регенерація тканини й перешийок матки стає більше тонким[25i].
В своїх дослідженнях ми зустрічали патологічну форму нижнього маткового сегменту що сформувалася в зв’язку з його витонченням і характеризували її, як лійкоподібну. Патологічна форма нижнього сегменту матки виявлена нами в 9% випадків при наявності інших ознак неповноцінності рубця.
Не можна не звернути увагу на результати дослідження приведені К. Суворовцю (1996р), яка пише: “… рубці, що утворювалися в матці після кесареварозтину, часто вважають протипоказанням до вагінального розродження, хоча є чимало доказів, що самостійні пологи безпечніше повторного кесареварозтину.
На підставі дослідження, проведеного в клінічномуцентрім.Пуасси (Франція) і трансабдоминалъномуультразвуковомувимірювані товщини нижнього сегмента матки в 642 жінок між 36-38 нед. вагітності й зіставленні отриманих даних із частотою ушкоджень матки при пологах, запропонований об'єктивний прогностичний критерій оцінки ризику розривів. Товщина нижнього сегмента матки в обстежених жінок, що мали рубці на матці після попереднього кесареваперетину, становила від 1.19 до 12,3 мм. Автори обчислили 4 градації товщини найбільше тонкої ділянки нижнього сегмента: I - більше 4,5 мм, II - від 3,6 до 4,4 мм. III - від 2,6 до 3.5 мм, IV - від 1,6 до 2.5 мм. Спосіб ведення пологів вибирали па основі звичайних клінічних критеріїв без обліку показників ультразвукових вимірів. Під час пологів в 4% з 642 жінок виникли дефекти в матці: в 15 розриви, в 10 – тріщини. Ні в однієї з 278 жінок з товщиною нижнього сегмента 4,5 мм і більше розривів не було.
Середня товщина нижнього сегмента матки в породілей з розривами й тріщинами склала 2,9 мм. Установлена статистично достовірна залежність частоти виникаючих дефектів від товщини нижнього сегмента: частота дефектів збільшувалася з 2% у II градації до (6% в IV градації. Граничним значенням, яке повинне враховуватися при виборі стратегії розродження: на думку авторів, є товщина 3,5 мм. На цьомурівні чутливість тесту склала 88%, специфічність – 3,2%, негативно прогностичне значення -99,3%, позитивне 11,8%. Орієнтуючись на цю величину, автори прийшли до висновку, що в 71% обстежених ними пацієнток із рубцями на матці був низький ризик виникнення дефектів матки в родах. Відносний ризик дефектів при товщині менш 3,5 мм складав 20,1. Добрий рівень негативного прогнозування ризику ушкоджень матки підтверджуєдумка, що при достатній товщині нижній сегмент матки навіть при наявності рубця звичайно є спроможним.
Низький показник позитивного прогнозу вказує про те, що не у всіх випадках тонкий нижній сегмент матки буває неповноцінним. Повторні виміри показали, що розтягнення нижнього сегменту матки у жінок, що перенесли раніше кесаревий розтин починається в більш ранні терміни вагітності.
Доступністьтакихоб'єктивних, даних уже на початку 9-го місяця вагітності забезпечує можливість своєчасноговключенняїх у комплекс факторів ризику при розродженні, що враховуються при виборі стратегії розродження і відборі пацієнток для повторного кесаревого розтину.”
В наших дослідженнях незадовільного стану тканин оперованої матки не було виявлено при товщині тканин нижнього сегменту матки 5 мм і більше.
На основі комплексного дослідження вагітних з рубцем на матці ми виявили фактори прогнозування спроможності оперованої матки, які можуть бути застосовані лікарями в практичній діяльності при виборі методу розродження вагітної з оперованою маткою. В результаті обробки отриманих даних ми вишли на такі фактори: товщина тканин в зоні попереднього розрізу матки при його рівномірности, відсутність переваги ехощильних включень, добре виражена рівномірна васкулярізація зони попереднього розрізу матки при комплексному дослідженні за допомогою енергетичнї допплерометрії та кольорового допплерівського картування. Комплексне визначення вище перерахованих критеріїв при дослідженні зони попереднього розрізу в нижньому сегменті матки на наш погляд є інформативним для прогнозування методу розродження вагітних після попереднього кесаревого розтину.
З метою підвищення ефективності прогнозування спроможності оперованої матки нами було досліджено стан васкулярізації зони попереднього розрізу на матці. Для досягнення результатів була застосована допплерометрія, а саме метод енергетичної допплерометрії та кольорового допплерівського картування. Визначення кровотоку в зоні попереднього розрізу матки при визначенні коефіцієнту васкулярізації на наш погляд є найбільш точним відображенням особливостей стану васкулярізації тканин, що зумовлює зменшення хибних трактовок та більш повну об’єктивізацію оцінки стану тканин оперованої матки при виборі методу розродження вагітних.
Останнім часом в літературі з’явилися нечисленні роботи, що також вказують на необхідність врахування стану васкуляризації зони попереднього розрізу матки.
Так в своїх дослідженнях Болвачева Е.В. (2007р.) звертає увагу на рівномірність розташування локусів кровотоку. При допплерометрії було виявлено три варіанти розташування судин в міометрії, що оточує рубець: рівномірне розташування локусів кровотоку на всьому протязі зони рубця, часткова васкулярізация, коли судини визначалися найчастіше в дистальних відділах рубця за наявності мінімального кровопостачання в середній третині і третій варіант - відсутність або одиничні локуси кровотоку [97].
Ми повністю підтримуємо таку думку і вважаємо визначення особливостей кровотоку в зоні попереднього розрізу однією із провідних ознак в комплексній оцінці спроможності оперованої матки.
При співставленні ехографічних даних із результатами гістологічного дослідження фрагментів тканин, взятих під час повторного кесаревого розтину розбіжність виявлена лише у 15% випадків, що свідчить про високе прогностичне значення даних ультразвукового дослідження при виборі тактики розродження вагітних із рубцем у нижньому сегменті матки.
В доступній нам літературі деякі автори досліджували кровоток в зоні шва на матці з використанням кольорового і спектрального доплера. Автори прийшли до висновку, що методи лазерної допплерівської флоуреметрії і ультразвукової допплерометрії дозволяють оцінювати стан мікроциркуляції і опосередковано визначати стан процесів репарації в області рубця на матці (І.Р. Галімова, Р.І. Габідулліна,2002р). Це дослідження, на наш погляд, є перспективним для прогнозування стану тканин в зоні розрізу матки у віддалених термінах ще в післяопераційному періоді.
Ми вважаємо, що все ж найпрогресивнішим методом серед можливих сучасних методів оцінки стану зони розрізу на матці є трьохмірне ультразвукове дослідження. Роботу в цьому напрямку розпочала Московська школа акушерів-гінекологів під керівництвом професора Логутової Л.С.
В своїй роботі Логутова Л.С. і співавтори (2004р.) показали можливість використання трьохмірної реконструкції матки і її судинного компоненту. На данному етапі досліджень цей метод авторами був застосований для підвищення діагностичних можливостей тільки в післяопераційному періоді [65].
Безперечно, комплексне ультразвукове дослідження, що включає трьохмірну візуалізацію і 3D-допплерометрію в поєднанні з двухмірним ультразвуковим дослідженням, кольоровим допплерівським картуванням і імпульсною допплерометрією судинної сітки матки дозволяє значно підвищити точність діагностики, але, на нашу думку, не можливо на сьогоднішній день акцентувати увагу практичних лікарів на даному методі в зв’язку з відсутністю такої технічної можливості в більшості медичних закладів.
По даним літератури при дослідженні оперованої матки поза вагітністю провідними методами досліджень в нинішній час є гістероскопія і ультразвукове дослідження, причому, як повідомляють ряд авторів, при поєднанні цих методів отримують більш точні результати дослідження (Л.С. Логутова,1998;В.И. Кулаков,1998).
В сучасній літературі ми не зустріли даних про застосування з метою дослідження стану оперованої матки гістеросальпінгографії і рентгенівського дослідження з подвійним контрастуванням. Останні літературні данні про детальні рентгенівські дослідження з метою уточнення стану рубця на матці описані А.С. Слепих в 1986 році. Цей факт на нашу думку можна пояснити удосконаленням і прогресивним розвитком неінвазивних методів дослідження, а саме ехографії.
Ми поділяємо думку авторів і в своїх дослідженнях приводимо ряд результатів отриманих при гістероскопії і ультразвуковому дослідженні стану оперованої матки поза вагітністю.
Деякі автори пропонують при ехографії проводити контрастування за допомогою тонкостінного гумового балона введеного в порожнину матки і заповненого фізіологічним розчином. Дослідження проведені Габідулліною Р.І. і співавт.(2001р.) показали, що високу діагностичну цінність має ультразвукова соноконтрастная гістероскопія із застосуванням контрастування в оцінці стану рубця на матці після кесарева розтину за рахунок візулізації внутрішнього контура матки. Метод дозволяє об'єктивно визначити товщину нижнього сегменту матки, виявити дефекти ендоміометрія в проекції рубця.
Виявлені при гістероскопії випадки розростання сполучної тканини в області рубця мають безперечне прогностичне значення при виборі тактики ведення подальших вагітності і пологів. Автори вказують, що контрастні ехографія і гістероскопія є взаїмодоповнюючими високоінформативними методами діагностики, що дозволяють в сукупності дати об'єктивну оцінку стану рубця після кесарева розтину (Р.И. Габидуллина, Л.Р. Шайхутдинова, И.Ф. Фаткуллин,2001).