Психопрофілактична підготовка в основній групі включала формування значущого оточення: чоловіка, родичів та медичного персоналу. Жінку в пренатальному період знайомили з обстановкою, в якій відбуватимуться пологи, а також з лікарем і акушеркою, які прийматимуть у неї пологи. Встановлення психологічного контакту настроювало вагітну на довір'я до обох. Особливу увагу надавали етиці взаємостосунків медперсоналу і вагітної. Для сімейних пар проводилися заняття, метою яких було формування адекватних батьківських установок і створення позитивного настрою сімейної пари щодо допомоги майбутнього батька в пологах. Участь в проведенні занять психолога сприяла розрішенню сумнівів сімейних пар, подоланню страхів, пов'язаних з партнерськими пологами, у чоловіка формувалося позитивне відношення до сприйняття родового процесу. Крім навчання методикам дихання, підтримок і масажу, він ще освоював психологічну тонкість поведінки жінки в пологовому процесі. Його присутність дисциплінувала поведінку дружини, він був свідком проведення всіх медичних маніпуляцій. Проте ефективність допомоги чоловіків в пологах істотно залежить від характеру і рівня взаємостосунків в подружжі. Тому оцінка ступеня амбівалентності, співвідношення підтримки і протидії з боку основних осіб, оточуючих вагітну, мобілізація ресурсів подружжя та побудова на цій основі збалансованих і стабільних відносин вагітної із своїми близькими були найважливішими задачами програми “Сімейні пологи”. Розв'язувалися вони шляхом застосування стратегій на основі особистісних копінг-ресурсів.
Жінці і її партнеру надавалася інформація про фізіологічні механізми дітонародження, періоди пологів, їх тривалість, правила поведінки під час кожного з періодів, про суть фармакологічного втручання в пологах. На заняттях з використанням муляжів проводилося навчання сімейної пари навикам догляду за новонародженим і грудного вигодовування, що сприяло формуванню впевненості жінки в своїх силах і можливостях. Курс короткострокової сімейної підготовки складався з 6–8 сеансів 2 рази на тиждень, починаючи з 30-го тижня вагітності.
Статистична обробка матеріалів проведена з використанням стандартного пакету прикладних програм Excel’2000 для Windows’XP’Professional методами варіаційної статистики, t- та 2-критеріїв, лінійної кореляції та рангової кореляції Спірмена. При перевірці статистичних гіпотез за рівень значущості приймали p<0,05.
Результати досліджень та їх обговорення. Проведений ретроспективний аналіз 1813 історій пологів показав наявність патології серцево-судинної системи у 14,84 % роділь. Частота пролапсу мітрального клапану (МК) становила 3,20 %, недостатності МК – 1,99 %, ревматизму – 2,32 %, кардіосклерозу – 1,05 %, міокардіодистрофії – 0,50 %, комбінованої аортально-мітральної вади – 0,33 %, міокардиту – 0,22 %, дефекту міжпередсердної перетинки – 0,17 %. Поєднання двох та більше ССЗ відмічалося у 4,03 % жінок.
Органічні ураження серця мали 7,28 % роділь. Співставлення даних цих жінок з такими у роділь, які не мали органічних ССЗ, не виявило якоїсь специфіки щодо віку роділь, паритету пологів і більшості спектру гестаційних ускладнень. Навіть анемія відмічалася з приблизно однаковою частотою. Достовірно частіше на фоні ССЗ траплялися загроза викидня (31,06 проти 22,90%, р<0,04), багатоводдя (6,06 проти 2,68 %, р<0,03), аномалії скорочувальної діяльності матки (21,97 проти 11,06 %, р<0,001). На фоні ССЗ вагітність значно частіше завершувалася патологічними пологами (65,91 проти 44,44 %, р<0,001), що відбувалося виключно за рахунок більшого відсотку операції кесаревого розтину: 43,94 проти 16,89 % (р<0,001). 87,9% цих операцій у вагітних із ССЗ було виконано у плановому порядку. Саме ці “запобіжні” заходи спричинили вкрай низькі показники не тільки нормальних (21,21 проти 35,22 %, р<0,002), але й ускладнених (12,88 проти 20,35 %, р<0,04) пологів у жінок із ССЗ порівняно з іншими вагітними.
Ряд дослідників звертають увагу на "ультрахірургічний" напрямок в клінічному акушерстві країн Європи, Америки, Росії й України (Є.В. Коханевич, 2006; Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, 2006; K. Stahletal., 2003; C.R. Coverstonetal., 2004). У наших дослідженнях виявлено, що такий запобіжний хірургічний засіб як епізіотомія застосовувався при розродженні жінок із ССЗ набагато частіше, ніж у інших випадках (39,19 проти 24,12 %, р<0,004). У жінок з вадами серця пологи вірогідно частіше порівняно з вагітними без ССЗ були обтяжені травмами м’яких тканин пологових шляхів (ТМТПШ): 43,24 проти 29,63 % (р<0,02). Спонтанні розриви траплялися з однаковою частотою – відповідно у 6,76 і 6,87 % жінок. Тобто, розбіжність частоти ТМТПШ була зумовлена виключно відсотком хірургічних травм.
Ми провели детальний аналіз факторів ризику мимовільних ТМТПШ, в результаті якого констатували відсутність вірогідної різниці частоти цих чинників у вагітних із ССЗ та вагітних без цієї патології. При цьому виявлено статистично значуще переважання частоти виконання кюретажу у жінок із ССЗ і ТМТПШ в порівнянні з жінками із ССЗ без ТМТПШ: 18,8 проти 2,4 % (р<0,02).
Узагальнюючи результати огляду літератури та ретроспективної частини дослідження, ми дійшли висновку, що гіпотеза стосовно психосоматичного походження акушерських ускладнень на фоні ССЗ є досить обґрунтованою. На її користь свідчили висока асоційованість вад серця з вегето-судинною дисфункцією, специфіка ускладнень вагітності (підвищена частота загрози невиношування) та пологів (аномалії скоротливої діяльності матки). Тому емпіричний етап роботи базувався на дослідженні наступного питання: чи не є причиною надлишково технологічного підходу та агресії при веденні пологів у жінок із ССЗ ігнорування емоційно-особистісної специфіки цих вагітних.
До проспективного дослідження було залучено 140 жінок із ССЗ, з них уроджені вади серця мали 5,0 % пацієнток. Пролапс МК відзначався у 61,4 %, порушення ритму – у 22,9 %, недостатність МК – у 20,7 %, міокардіофіброз – у 18,6 %, хронічна ревматична хвороба серця – у 13,6 % вагітних. Поєднання двох ССЗ було зареєстровано у 23,6 %, трьох вад серця – у 7,1 % обстежених.
У 29,3 % вагітних із ССЗ спостерігалися вегетативні прояви психоневрологічних захворювань. Кожні дві з трьох пацієнток із ССЗ мали супутні соматичні захворювання. Найчастіше зустрічалася патологія органів травлення (26,4 %). У кожної сьомої жінки виявлялися захворювання органів сечовиділення, кожна восьма страждала на хронічний тонзиліт. Гінекологічні захворювання обтяжували анамнез 75,7 % жінок із ССЗ і 26,7 % соматично здорових вагітних (р<0,001).
Ранній термін початку статевого життя (до 17 років) серед жінок із ССЗ був відмічений у 2,2 рази рідше, ніж в контролі (р<0,008). 20,0 % первородящих контрольної групи і 14,3 % групи ССЗ мали штучне переривання вагітності. У жінок із ССЗ 16,1 % вагітностей закінчилися мимовільним абортом або перинатальною смертю, в контрольній групі таких було 2,9 % (р<0,04). Таким чином, кожна шоста вагітність на фоні ССЗ мала завершення, пов'язане зі значною психотравмою.
Перебіг поточної вагітності був обтяжений майже у всіх жінок із ССЗ. В І-ІІ триместрах провідним ускладненням у них була загроза переривання вагітності. В І триместрі вона відмічалася у 33,6 %, в ІІ триместрі – у 30,7 % вагітних із ССЗ. По мірі зростання термінів гестації до домінуючих форм патологічних змін приєдналися анемія (30,7 % – у ІІ триместрі; 32,1 % – у ІІІ триместрі) та хронічна фетоплацентарна недостатність (17,9 % – у ІІ триместрі; 30,0 % – у ІІІ триместрі). Прееклампсія ускладнила вагітність у 13,6 % пацієнток із ССЗ.
Негативний вплив психоемоційного стресу на перебіг пологів може визначити гормональні порушення гестаційної домінанти. Тому важливим елементом нашого дослідження було визначення нейрогормональних чинників акушерських ускладнень у вагітних із ССЗ. Вміст К у сироватці крові жінок із ССЗ був різко знижений як під час вагітності (389,3±15,5 проти 634,3±11,8 нмоль/л, p<0,001), так і в пологах (503,7±20,1 проти 798,2±13,7 нмоль/л, p<0,001). При цьому показник К у пацієнток І групи достовірно перевищував такий у жінок ІІ групи і під час вагітності (460,8±22,1 проти 336,4±18,0 нмоль/л, p<0,001), і в пологах (613,3±27,8 проти 422,7±21,8 нмоль/л, p<0,001), хоч і був суттєво нижчим відносно показника у контролі (p<0,001). У ІІ групі виявлено також дефіцит окситоцину (0,90±0,07 проти 1,14±0,07 нг/мл у І групі, p<0,03 та 1,31±0,06 нг/мл у контрольній групі, p<0,001).
Під час вагітності у ІІ групі відмічалася підвищена екскреція А (28,36±1,02 проти 21,54±0,93 нмоль/доб у І групі, p<0,001 та 22,67±1,00 нмоль/доб у контролі, p<0,001). У пологах тенденція не змінилася. Екскреція НА при вагітності була зниженою на фоні ССЗ (24,93±0,42 проти 27,44±0,81 нмоль/доб у контрольній групі, p<0,008) незалежно від обтяженості пологів. Але в пологах найнижчий рівень НА відмічався у ІІ групі (36,80±1,06 проти 40,38±0,8 нмоль/доб у І групі, p<0,02 та 52,21±1,38 нмоль/доб у контролі, p<0,001). Вивчення коефіцієнту НА/А показало, що обтяженим пологам передувало достовірне переважання А в екскреції катехоламінів під час вагітності (0,93±0,03 проти 1,24±0,08 у І групі, p<0,001 та 1,26±0,05 у контролі, p<0,001). Пологи жінок із ССЗ характеризувалися зниженням коефіцієнту НА/А, його середній рівень на фоні ускладнених пологів був найнижчим (відповідно 0,81±0,04 проти 1,04±0,05, p<0,001 та 1,30±0,06, p<0,001).
У жінок із ССЗ виявлено тісну зворотну залежність між показниками К та А при вагітності (r=-0,62, p<0,001), а також пряму кореляцію К і коефіцієнту НА/А при вагітності (r=0,65, p<0,001) та в пологах (r=0,38, p<0,001). Рівень К в пологах прямим чином корелював із співвідношенням НА/А у пологах (r=0,36, p<0,002).
Комплексне вивчення емоційно-особистісного профілю вагітних показало, що в групі з ССЗ ключовими позиціями, які визначали якість життя, були доступність для жінок нової інформації, необхідної для функціонування в повсякденному житті (rs=0,60, p<0,001); достатність грошей для задоволення потреб (rs=0,52, p<0,001); можливість активного відпочинку (rs=0,46, p<0,001). У контрольній групі ключова тріада була такою: задоволеність станом житла (rs=0,72, p<0,001); доступність нової інформації (rs=0,63, p<0,001); достатність енергії для нормального функціонування в повсякденному житті (rs=0,58, p<0,001). Парадоксально, що в групі ССЗ оцінка задоволеності станом здоров'я не корелювала з інтегральною ОЯЖ (rs=-0,05), тоді як в контролі вона стояла на четвертому за ступенем корельованості місці (rs=0,44, p<0,008).