Если специфический причинный фактор не удается определить, то рекомендуется попросить пациента описать события дня, предшествовавшего принятию решения обратиться за врачебной помощью. В ходе такого повествования иногда можно выявить событие, спровоцировавшее криз, хотя пациент и не усматривает связи между этим событием и ПК.
Следует также внимательно наблюдать за изменениями поведения пациента во время описания событий. Внезапные изменения (длительные паузы, слезы на глазах или вспышки гнева) часто означают, что при этом была затронута действительно болезненная для пациента проблема, вероятно, вызвавшая криз.
Стадии ответной реакции
Люди часто реагируют на стрессовые ситуации вполне предсказуемо (в отношении стадий психический реакций), т. е. идентифицируются те же стадии переживания, как, например, при потере близких. Последовательность переживаний начинается с оглушенности и шока, за которыми следует отрицание случившегося; последнее постепенно угасает, приводя к появлению негативных эмоций, таких как тревога, страх, депрессия или регрессивная зависимость. Неизбежно присутствует чувство собственной вины, поскольку оно весьма типично для лиц, переживающих какую-либо трагедию. Затем наступает стадия навязчивых мыслей о случившемся, которая сменяется апатией и подчинением неизбежному. Наконец, здесь возможен период внутренне или внешне направленной озлобленности.
Хотя обычно реакции на стрессовые ситуации развиваются именно таким образом, в некоторых случаях одна или две стадии могут быть пропущенными или же последовательность стадий бывает иной. У некоторых пациентов стадийности вообще не определяется, чувства у них постоянно изменяются и, достигнув своего пика, ослабевают; наступает период относительного покоя. Эти "волны" в разное время могут включать различные эмоции в самых разнообразных соотношениях, но с преобладанием каких-либо из них. Некоторые индивидуумы могут иметь "предпочтительные" и часто персистирующие эмоции, вероятно, характерные для их личности и прежней (до криза) реакции на стрессовые ситуации. Тем не менее, врачу важно знать, что у ряда пациентов возможно стадийное развитие реакций; это позволяет определить, в какой именно стадии находится больной и, следовательно, выбрать соответствующее лечение. Для рационального подхода к больному вовсе не бесполезно знать, находится ли он в стадии отрицания совершившегося события или в стадии детского страха и зависимости от более сильной личности.
Дополнительная информация
Лица, переживающие кризисную ситуацию, часто очень эмоциональны, смущены, обескуражены, испуганы, угнетены или возбуждены. Такое эмоциональное состояние пациента не позволяет рассчитывать на получение от него сколько-нибудь надежной информации; собранные при этом анамнестические данные часто бывают неполными и беспорядочными. Поэтому очень важно дополнить наблюдения и впечатления от беседы с пациентом информацией, полученной из других источников: членов семьи, друзей, полицейских, лечащих врачей, работников местной администрации или домоуправителей (по месту жительства пациента).
Не следует забывать, что место и условия пребывания пациента в значительной мере определяют его поведение и что госпиталь представляет для него скорее искусственную среду; прогнозирование его поведения дома в условиях госпиталя весьма непросто. Поэтому не следует преуменьшать или вовсе игнорировать значение рассказа "истеричной матери" или "чрезмерно реагирующего терапевта", или "немногословного полицейского", которым, возможно, не хватает специальных знаний, чтобы помочь врачу ОНП, но они имеют огромное преимущество в отношении наблюдения за больным в домашних условиях. В условиях госпиталя больной, вероятно, более расслаблен и лучше контролирует свои эмоции. В этих условиях стимул, вызвавший психический криз у больного, уже отсутствует, поэтому неудивительно, что больной ведет себя "нормально". Следовательно, заключение о том, что больной находится вне криза и что неотложность ситуации преувеличена, будет неверным. Если больного отпустить домой, то в условиях воздействия того же "раздражителя" у него может быстро развиться новый криз.
Самооценка
Необходимо выяснить, в какой степени критическое событие негативно повлияло на суждение пациента о себе самом. Со временем пациент столкнется с серьезными проблемами, которые нелегко будет решить; при этом его нормальная жизнедеятельность может ухудшиться, появятся постоянные страхи и депрессия.
Однако некоторые пациенты при аналогичных обстоятельствах способны сохранять здоровое чувство самоценности, не считая себя неудачниками. Более слабые типы, напротив, предаются самобичеванию и угрызениям совести, что осложняет и усиливает психическую реакцию на кризисную ситуацию.
Такие пациенты требуют более активного психологического вмешательства, подбадривания и эмоциональной поддержки в дополнение к специфическому лечению. Им необходима помощь в разрешении трудных проблем и определенные изменения в жизни.
Резервы
Нередко у психиатров имеет место определенная клиническая тенденция: они ищут (и обычно находят) патологические состояния, объясняющие психоэмоциональную слабость, закомплексованность и другие негативные стороны в жизни пациентов. Для правильной оценки способности пациента преодолеть данный кризис, необходимо также знать его сопротивляемость жизненным трудностям, психоэмоциональные силы и опыт преодоления подобных ситуаций, т. е. его "дух сопротивления". Кроме того, врач должен знать, какими ресурсами для сопротивления стрессу обладает пациент; наибольшее значение при этом имеет социальная поддержка. Важна не количественная, а качественная характеристика помощи и поддержки: несколько близких и заботливых друзей могут оказать гораздо большее положительное влияние на больного, чем многочисленные приятели и знакомые по какому-то клубу или враждебно настроенные родственники.
Направленность беседы с больным
Расспрашивая пациента о ходе потрясших его событий, надо стремиться прямо, формулировать фактологические вопросы. Боязливое и косвенное опрашивание пациента может не дать конкретных деталей, необходимых для эффективной помощи. Это особенно важно в случаях повышенного потенциала суицида или насилия. Желательно задать такие вопросы: "Подавлены ли вы в настоящее время настолько, что думаете о самоубийстве?"; "Есть ли у вас план самоубийства и какой-то определенный метод?"; "Все ли готово для его выполнения?"; "Вы уже наметили его место и время?"; "Вам приходилось раньше совершать акты насилия?"; "Были ли они успешными?"; "Имеете ли вы привычку носить с собой оружие?"; "Чем вызваны мысли о совершении насилия, обдумано ли оно заранее, направлено ли оно на определенную личность или носит общий характер?". Возможно, это удивительно, но многие пациенты охотно делятся такой информацией, не проявляя сопротивления. Если же пациент не склонен раскрывать свои планы и намерения, то вряд ли косвенное и более бережное опрашивание даст большие результаты.
Члены семьи
Родственники и друзья, сопровождающие больного в ОНП, часто не только являются участниками критической психической ситуации, но и сами могут иметь клинические признаки и симптомы криза. В этом плане они становятся "собольными", нуждающимися во внимании профессионала. Нередко они имеют даже более серьезные расстройства, чем сопровождаемый ими пациент, которого ожидает немедленная помощь врача, госпитализация, соответствующее медикаментозное лечение или получение необходимого направления. И хотя они иногда преувеличивают ургентность состояния доставленного ими больного или представляются "сверхзаинтересованными" (что в результате влияет на принятие решения врачом и сказывается на лечении больного), с ними необходимо побеседовать и как с пациентами. При любом вмешательстве по поводу криза лучше заручиться поддержкой членов семьи и иметь в их лице союзников, а не противников, поскольку для реализации дальнейших планов лечения часто приходится прибегать к их помощи.
Адекватная оценка состояния больного
Иногда для принятия правильного решения в отношении проведения дальнейших мероприятий и обеспечения необходимого лечения бывает недостаточно единственной беседы с больным и его близкими. Действительное психическое состояние больного может предопределять неадекватность оценки ввиду настороженности, замкнутости, некоммуникабельности или интоксикации больного. В ряде случаев симптоматика может оказаться чрезвычайно запутанной или неубедительной, что обусловит нерешительность врача или вызовет серьезные сомнения при назначении лечения. Окончательное решение в таких случаях может быть принято лишь после неоднократных осмотров пациента в разное время. При этом можно установить либо нарастание, либо ослабление симптоматики и соответственно изменить план лечения. Если подозреваются суицидальные намерения (или имеется потенциал насилия), то наиболее разумным решением представляется госпитализация пациента (при необходимости на вполне легальных основаниях), позволяющая обеспечить круглосуточное наблюдение и проведение более полного обследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Медицина критических состояний. Общие проблемы. Зильбер А.П., Петрозаводск, издательство ПГУ, 1995 год