При преобладании сомато-вегетативного (алекситимический вариант тревожного расстройства) и истерического радикала более показаны высокопотентные бензодиазепины и ингибиторы МАО. Особенностью действия необратимых ингибиторов МАО является преимущественная направленность не на панический компонент расстройства, а на агорафобическое поведение избегания. Применение нового поколения обративных и селективных ингибиторов МАО (пиразидол, бефол, моклобемид) в принципе перспективно, но пока мало изучено. Направленность лечения трицикликами и ингибиторами МАО в принципе такая же, как при терапии депрессий, рекомендуется лишь более постепенное наращивание доз (порядка 50 мг мелипрамина за неделю) из-за большей вероятности появления побочных эффектов. При этом может наблюдаться повышенная нервозность, возбудимость, бессонница, а также большая чувствительность тревожных больных к стимулирующему эффекту малых доз антидепрессантов. Эти оба недостатка могут корригироваться параллельным использованием альпразолама на этапе наращивания доз антидепрессантов с постепенной отменой его по выходе на основную их дозу. Для достижения оптимального результата может понадобиться максимально рекомендуемая доза препаратов.
Полная блокада панических эпизодов наступает через 2 - 4 недели после начала лечения, которое следует продолжать еще 6 - 12 месяцев. Затем дозы постепенно снижаются вплоть до полной отмены препарата. При возвращении симптомов терапия немедленно возобновляется. Кратковременная терапия нецелесообразна, поскольку сопровождается высоким риском рецидивов (до 80%). Даже при длительном лечении агорафобия примерно в 20% случаев сохраняет тенденцию к хроническому течению. Новое поколение антидепрессантов - селективных ингибиторов пресинаптического захвата серотонина (флуоксетин, флувок-самин, сертралин и др.) характеризуются лучшей переносимостью и поэтому они могут быть в особенности рекомендованы при длительной профилактической терапии. Им свойственен высокий анксиолитический эффект, не достигаемый в лечении тревожных расстройств другими антидепрессантами нового поколения с избирательным допаминэргическим механизмом действия (бупропион). Их недостатком является более высокий риск гиперстимуляций на начальных этапах терапии.
Больной должен быть информирован о том, что терапия антидепрессантами блокирует панические эпизоды, но не обязательно устраняет страх ожидания симптомов между приступами; для преодоления последнего может оказаться целесообразным кратковременное добавление бензодиазепинов. Последние неэффективны в лечении панических приступов, за исключением высокопотентных бензодиазепинов - альпразолама (ксанакс) и клоназепама. Альпразолам обладает меньшими побочными эффектами по сравнению с антидепрессантами. Он не дает экзацербации тревоги на ранних этапах лечения, его эффект развивается быстрее и проявляется в отношении не только панических симптомов, но и поведения избегания за счет первичного воздействия на тревогу ожидания. Теневой стороной является слабость эффекта при высокой частоте приступов, возможная излишняя седация и идеаторная заторможенность, в особенности на начальных этапах терапии.
Следует учитывать риск появления синдрома отмены (слабость, головокружения, тахикардия, бессонница, возбуждение, раздражительность) при снижении доз, трудно отличимый от экзацербации основного тревожного синдрома. Достаточными являются обычно дозы 3 - 5 мг в сутки, разделенные на несколько приемов ввиду кратковременности действия препарата, однако могут понадобиться дозы до 10 мг в сутки. Дозы снижают по 0,5 мг каждые 3 - 4 дня. Средние суточные дозы клоназепама составляют 1 - 2 мг; риск появления синдрома отмены меньше, чем при терапии альпразоламом, но риск появления зависимости у этих препаратов одинаков. Поэтому бензодиазепины вообще не рекомендуются в случаях высокого потенциала формирования зависимости (актуальное злоупотребление, высокая наследственная отягощенность алкоголизмом и токсикоманиями).
Психодинамическая терапия при агорафобии имеет целью проработку конфликтов раннего детства, отражающихся на неосознаваемом страхе расставания с эмоционально значимыми объектами актуальной жизни, осознание символического характера поведения избегания, вторичных выгод симптомов. Когнитивные методы направлены на коррекцию зафиксировавшихся ошибочных представлений больных, в соответствии с которыми на не угрожающие жизни соматические ощущения они дают гиперболизированные реакции, доходящие иногда до катастрофального уровня.
Поведенческие методы включают тренировку дыхания, предотвращающего гипервентиляцию, разного рода техники десенситизации в сочетании с мышечной релаксацией или медитацией, способствующими снижению тревоги. При этом практикуется постепенное повышение фобогенности ситуаций (от воображаемых до реальных), которым подвергается больной. Достигаемое в тренинге уменьшение тревоги в прежде угрожающих ситуациях способствует и снижению страха ожидания приступа. Эффект психотерапии значительно повышается при проведении ее в группах, когда больные агорафобией после тренинга с воображаемыми ситуациями, вначале в сопровождении терапевта, совершают совместные поездки, оказываясь в реальных фобогенных ситуациях. Важной модификацией метода является вовлечение инструктированного родственника больного в качестве поведенческого ко-терапевта. Это расширяет возможности тренинга вне терапевтических сеансов, повышает у больного уверенность в том, что он в дальнейшем способен обойтись без врача и в ряде случаев способствует разрешению семейных депрессогенных конфликтов, вызванных заболеванием.
2. Социальные фобии
Эпидемиология. Больные составляют 3 - 5% населения, разница по полу не установлена. Расстройство начинается в подростковом периоде, раньше, чем в случаях агорафобии, средний возраст начала - 19 лет.
Клиника. Центральным содержанием является страх появления стыда и замешательства в присутствии окружающих. Началу может предшествовать стартовая психотравмирующая социальная ситуация, но возможно и постепенное развитие без вспоминаемых пусковых моментов. Больные боятся и избегают ситуаций, в которых должны совершать какие-то (действия на глазах у других, предполагая отрицательную оценку;этих действий - говорить, писать, есть (здесь особенно типичен страх рвоты), посещать общественный туалет, взаимодействовать в малых группах (вечеринка, класс) и т.д.) Страх может затрагивать лишь строго определенные ситуации или распространяться практически на все социальное поведение.
Пребывание в значимых ситуациях сопровождается появлением тревожных симптомов, структурно отличных от таковых при паническом приступе (например, ощущение гиперемии лицевых покровов или императивного мочеиспускания встречается чаще, чем сдавление в груди). Еще одно отличие - связь страха с предполагаемой реакцией окружающих, которой больные с паническим расстройством гораздо менее озабочены. Типичным является опасение, что ожидание страха отрицательной оценки себя будет распознано окружающими и станет предметом насмешек. Для больных, как правило, свойственна заниженная самооценка. Страх всегда распознается больными как необоснованный и иррациональный.
В тяжелых случаях страх повышается до уровня панических приступов, расстройство ведет к социальной изоляции и профессиональному краху. Использование на начальных этапах алкоголя как анксиолитика может стать самостоятельной проблемой. В ряде случаев избегание значимых ситуаций позволяет больным достаточно успешно приспособиться к повседневной жизни. Течение является хроническим с тенденцией к некоторому смягчению в среднем возрасте.
Диагноз. Социальная фобия диагностируется при соответствии состояния следующим критериям - 1) по крайней мере один из следующих признаков: а) отчетливый страх находиться в центре внимания или вызвать осуждающее отношение окружающих, б) отчетливое избегание находиться в центре внимания или в ситуациях, в которых возникает страх вызвать к себе осуждающее отношение окружающих;
2) наличие в угрожающих ситуациях, по меньшей мере один раз с начала расстройства, не менее двух симптомов тревоги из обозначенных для F40.0 критерия 2, а также не менее одного из следующих: а) гиперемия лица или тремор, б) страх рвоты, в) позыв к мочеиспусканию или дефекации или страх перед этим; 3) критерии 3 - 5 F40.0.
Лечение. Спецификой немедикаментозной терапии социальных фобий является акцент на когнитивно-поведенческих методах коррекции самооценки и ожидаемого восприятия себя окружающего. Крайне необходимы расширение и тренировка навыков социального поведения.
Тревожно-фобические расстройства - эта группа расстройств связана с психологическими причинами и внешними факторами (при этом необходимо учитывать относительный характер психотравмы).
Этиология и патогенез Психотравмирующие раздражители, информация о семейных или любовных неприятностях, потере близких, крахе надежд, служебных неприятностях, предстоящем наказании за правонарушение, угрозе жизни, здоровью или благополучию. Раздражитель может быть однократный сверхсильный — при этом речь идет об острой психической травме, или многократно действующий слабый раздражитель — в этом случае говорят о хронической психической травме или психотравмирующей ситуации. Значимость информации именно для данного индивидуума определяет степень ее патогенности. Ослабляющие нервную систему заболевания - черепно-мозговые травмы, инфекции, интоксикации, заболевания внутренних органов и желез внутренней секреции, а также длительное недосыпание, переутомление, нарушение питания и длительное эмоциональное напряжение - все эти факторы предрасполагают к возникновению психогенных заболеваний.
Тревога - эмоциональное переживание, характеризующееся дискомфортом от неопределенности перспективы и имеющее определенный биологический смысл: мобилизация ресурсов организма, обеспечивающих поведение в экстремальных состояниях.
1. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М.: Медицина, 2006. 542с.
2. Симаненков В.И., Гриневич В.Б., Потапова И.В. Функциональные и психосоматические расстройства желудочно-кишечного тракта. СПб.: ООО "ЛСП", 2006. 651с.
3. Успенский Ю.П., Балукова Е.В. Тревожные расстройства и их коррекция в гастроэнтерологической практике // Consilium-Medicum. – 2008. – № 2.
4. Харькина Д.Н., Мордасова В.И., Ширяев О.Ю. Тревожно-депрессивные расстройства у больных хроническим панкреатитом. Журн. теоретич. и практич. мед. 2005; 189с.
5. Ю.В. Попов, В.Д. Вид. Современная клиническая психиатрия. – М. «Экспертное бюро-М», 1997. – 496с.