2. ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ
Показания
Применение психотропных средств может быть показано при тяжелом эмоциональном дистрессе даже если он не носит характера психоза и не представляет опасности для самого пациента или окружающих. Кратковременная терапия анксиолитиками (хотя она вовсе не заменяет психотерапии) особенно благоприятна для возбужденного и слишком встревоженного пациента в период психосоциального криза. Анксиолитики показаны также пациентам с острой панической реакцией, которых не удается успокоить обычным путем.
Кроме того, анксиолитики используются при неотложном терапевтическом и хирургическом лечении. Они применяются и в непсихиатрической практике в следующих случаях: для облегчения контакта с больным и расслабления мыши во время болезненных процедур; при судорожных припадках; при абстинентном синдроме у алкоголиков; при отмене седативных или снотворных препаратов; для снятия тревоги и страха при откладывании операции или иной болезненной процедуры.
Принципы применения
Перед назначением анксиолитиков врач ОНП должен убедиться в отсутствии у пациента какого-либо серьезного (предшествующего) психического заболевания. Поскольку возбуждение и тревога могут быть начальными проявлениями психоза или какого-либо серьезного аффективного расстройства, анксиолитики следует назначать крайне осторожно пациентам с анамнезом психического заболевания. Не следует также забывать, что пациент может симулировать возбуждение и тревогу с целью получения недоступных для него препаратов.
Бензодиазепины являются очень эффективными анксиолитиками с высоким терапевтическим индексом. Небензодиазепиновые анксиолитики (например, барбитураты и пропандиоловые препараты) имеют низкие терапевтические индексы и высокий наркологический потенциал. За исключением случаев аллергии к бензодиазепинам, небензодиазепиновые транквилизаторы редко применяются в современной психофармакологии.
Некоторые бензодиазепины имеют относительно продолжительный период полураспада, к ним относятся диазепам (валиум), хлордиазепоксид (либриум), флюразепам (далман) и празепам (центракс). Препараты с длительным периодом полураспада постепенно аккумулируются в организме, повышая тем самым свой потенциал и способность вызывать седатацию и спутанность сознания, особенно у пожилых. При кратковременном использовании эти препараты показаны молодым и здоровым людям в период эмоционального криза, которые жалуются на бессонницу и тревожное состояние в течение дня. Однократная доза названных препаратов обеспечивает хороший сон и слабое транквилизирующее действие в течение следующего дня. Однако в основном (за исключением использования диазепама при судорогах) в неотложной медицине предпочтительно применение бензодиазепинов короткого действия, таких как лоразепам (ативан), оксазепам (серакс) и альпразолам (ксанакс). Альпразолам (0,25—0,50 мг перорально) особенно эффективен при остром приступе паники. Лоразепамявляется единственным бензодиазепином с надежным внутримышечным всасыванием. Это свойство лоразепама наряду с коротким периодом полураспада и очень слабой сердечно-легочной токсичностью делают его идеальным препаратом для ОНП. Пероральная или внутримышечная доза в 1—2 мг обычно бывает эффективной. Как и при назначении любого бензодиазепина, здесь может потребоваться индивидуальный подбор дозы: пациентам с алкоголизмом или злоупотреблением седативно-гипнотическими препаратами иногда требуются более высокие дозы, а пациентам с заболеванием печени или тяжелым истощением — более низкие. Поскольку бензодиазепины потенцируют другие препараты, угнетающие ЦНС, их следует использовать крайне осторожно у пациентов с интоксикацией.
Побочные эффекты
Побочные эффекты бензодиазепинов обычно бывают слабыми и легко устраняются. Наиболее частыми побочными эффектами являются сонливость, снижение ментальной активности, заторможенность и атаксия; обычно они лечатся консервативно снижением дозы препарата, при этом пациенту рекомендуется избегать потенциально опасной активности, такой как вождение автомобиля или работа со сложной техникой. У пожилых людей чаше наблюдаются парадоксальные реакции — бессонница и возбуждение, что требует отмены препарата. Поскольку бензодиазепины вызывают определенное привыкание и к тому же дорого стоят в свободной продаже, врач ОНП никогда не должен выписывать их более чем на недельный срок.
Передозировка
Передозировка бензодиазепинов редко бывает фатальной, если только эти препараты не применяются в сочетании с другими медикаментами или алкоголем. Наилучшей формой лечения в таких случаях является консервативная, поддерживающая терапия.
3. ГЕТЕРОЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ (ГЦАД)
Хотя трициклические антидепрессанты (названные так за их трехкольцевую структуру) были впервые синтезированы в XIX в., их антидепрессантные свойства оставались нераспознанными до конца 50-х годов XX в. С тех пор были получены тетрациклические и другие n-циклические антидепрессанты, что и потребовало создания нового термина более общего порядка — "гетероциклические антидепрессанты". Терапевтический эффект ГЦАД предположительно связывают с их способностью блокировать пресинаптическое повторное поглощение норадреналина и серотонина, что приводит к увеличению количества этих нейротрансмиттеров в межневрональном пространстве в ЦНС. ГЦАД являются препаратами выбора при лечении глубокой депрессии; они также эффективны при дистимии, панических состояниях, агорафобии, навязчивых компульсивных состояниях, энурезе и школофобии. Как указывалось выше, назначение терапии ГЦАД в ОНП не может быть рекомендовано в качестве рутинной практики.
Побочные эффекты
ГЦАД имеют низкий терапевтический индекс. Побочные эффекты наблюдаются часто и нередко возникают при использовании обычных доз даже если сывороточный уровень препарата остается в терапевтических пределах. В подавляющем большинстве случаев побочные эффекты бывают либо антихолинергическими, либо кардиотоксическими.
Антихолинергические побочные эффекты встречаются наиболее часто. Их возникновение особенно вероятно при одновременном использовании других препаратов с антихолинергическими свойствами, таких как антипсихотики низкой активности, антипаркинсонические препараты, антигистамины и купленные с рук снотворные. Могут иметь место как периферические, так и центральные антихолинергические проявления. К периферическим проявлениям относят сухость во рту, металлический привкус, затуманенность зрения, запоры, паралитический илеус, задержку мочи, тахикардию и обострение узкоугловой глаукомы. Центральные побочные эффекты включают седатацию, мидриаз, возбуждение и делирий. Слабые или умеренно выраженные побочные эффекты ГЦАД могут устраняться уменьшением дозы заменой препарата другим, с меньшим антихолинергическим действием или дополнительным назначением урехолина (10—25 мг перорально 3 раза в день). При острой задержке мочи урехолин может вводиться подкожно в дозе 2,5—5 мг. Если антихолинергические проявления становятся жизнеугрожающими, то можно использовать внутривенный физостигмин, который вводится медленнов дозе 1—2 мг. В случае появления интоксикации физостигмином можно прибегнуть к внутривенному введению сульфата атропина (0,5 мг на каждый I мг введенного физостигмина).
Кардиотоксические эффекты ГЦАД включают неспецифические изменения зубца Тна ЭКГ, увеличение интервала QT, различные степени атриовентрикулярной блокады, а также предсердные и желудочковые аритмии. Ортостатическая гипотензия вследствие альфа-адренергической блокады может быть значительной, особенно у пожилых.
Лечение с применением ГЦАД может также осложняться аллергической обструктивной желтухой, снижением порога эпилептической активности ЦНС (особенно при использовании мапротилина) и очень редко агранулоцитозом.
Передозировка
Передозировка ГЦАД потенциально фатальна и, к сожалению, встречается все чаще, особенно у молодых. Помимо антихолинергических токсических эффектов, описанных выше, часто
наблюдается резко выраженное токсическое влияние на сердце и ЦНС. Смерть может наступить вследствие гипотензии, сердечной аритмии, угнетения ЦНС или судорог. Зловещими признаками являются сывороточный уровень препарата выше 1000 мг/мл и (или) длительность комплекса QRSна ЭКГ более 0,1 секунды.
Лечение передозировки ГЦАД начинается с сердечно-легочной стабилизации и промывания желудка с последующим введением активированного угля. Аритмогенные эффекты трициклических соединений, таких как амитриптилин, могут быть связаны с их прямым местным анестезирующим действием, проявляющимся блокированием натриевых каналов в кардиальных мембранах. Введение бикарбоната натрия, по-видимому, приводит к повышению внеклеточной концентрации натрия и уменьшению локального анестезирующего эффекта данных препаратов. Таким образом, алкализация крови с помощью бикарбоната натрия является начальной терапией выбора при сердечной аритмии. Можно ввести внутривенно (шприцем) примерно 3 мЭкв/кг бикарбоната натрия в течение 1 — 3 минут (хотя в эксперименте на животных успешно использовались дозы от 18 до 36 мЭкв/кг). Артериальный рН следует поддерживать на уровне 7,45 с помощью длительной инфузии бикарбоната в случае необходимости.
Препаратами первого выбора при купировании судорог, вызванных ГЦАД, являются диазепам и фенитоин. Барбитураты короткого действия противопоказаны ввиду их способности усугублять как гипотензию, так и депрессию ЦНС.