Общим принципом осуществления ИВЛ остается метод вдувания газа в верхние дыхательные пути пациента. Внешний метод вентиляции, электростимуляция дыхательных мышц, экстракорпоральный газообмен, апнойная вентиляция постоянным потоком газа и асинхронная вентиляция двух легких не имеют видимых перспектив. Практически перестала применяться ИВЛ с активным выдохом. Более четко определены границы разумного использования ИВЛ с частотой, намного превышающей частоту самостоятельного дыхания (высокочастотная — ВЧ ИВЛ), а именно: во время реконструктивных хирургических вмешательств на верхних дыхательных путях, для обеспечения cинхронизации нуждающихся в ИВЛ пациентов, которые по различным причинам обычными методами синхронизируются плохо, и для струйной ВЧ ИВЛ через введенную чрескожно в трахею специальную иглу, когда обычная интубация невозможна. Осцилляторная вентиляция с частотой 1000 в минуту клинического применения не нашла.
Вместе с тем прослеживаются вполне определенные тенденции развития частных методик ИВЛ. Основное направление — переход от наиболее часто используемой сейчас управляемой ИВЛ к менее инвазивным методикам. Для них, во-первых, характерны различные сочетания навязываемого пациенту режима с самостоятельным дыханием; при этом аппарат выполняет не всю, а только часть работы, затрачиваемой на вентиляцию, и "вклад" управляемой ИВЛ можно постепенно снижать. Распространение таких методов обосновывает замену самого термина "искусственная вентиляция легких" на более широкое понятие "вентиляционная поддержка". Во-вторых, неинвазивным считают присоединение аппарата для интенсивной терапии к пациенту с помощью трахеальных трубок, вводимых через нос, или масок, которые обеспечивают непосредственный доступ в верхние дыхательные пути.
Расположить наиболее известные методики вентиляционной поддержки в порядке снижения роли принудительной вентиляции и возрастания роли самостоятельного дыхания можно следующим образом:
УправляемаяИВЛ (Conrolled Mechanical Ventilation - CMV).
Управляемая ИВЛ с ограничением давления (Pressure Limited Ventilation - PLV).
Управляемая вентиляция с управлением по давлению (Pressure Controlled Mechanical Ventilation - PCMV
Управляемая вентиляция с управлением по давлению и инверсным отношением длительно
стей вдоха и выдоха (Pressure Controlled Inverse).
Вспомогательная (триггерная) ИВЛ (Assisted Mechanical Ventilation - AMV).
Поддержкадавлением (Pressure Support - PS).
Периодическая (синхронизированнаяилинесинхронизированная) ИВЛ ((Synchronized) Intermittent Mandatory Ventilation – (S) IMV).
Периодическая ИВЛ с автоматическим поддержанием минутной вентиляции (Extended Mandatory Minute Ventilation - EMMV).
Вентиляция с периодическим сбросом постоянного давления (Pressure Release Ventilation - PRV).
Двухфазная вентиляция — самостоятельное дыхания с двумя уровнями повышенного давле
ния (Biphasic Positive Airway Pressure - BIPAP).
Самостоятельное дыхание с постоянно повышенным давлением (Continuous Positive Pressure Ventilation-CPAP).
К относительно новым возможностям управляемой ИВЛ можно отнести создание задержки на вдохе . ("плато"), а также инверсных отношений длительностей вдоха и выдоха (с более коротким, выдохом), изменение формы скорости вдувания вдыхаемого газа. Сюда же можно включить и модуляцию этой скорости ВЧ-колебаниями, которую можно одновременно считать и прерывистым вариантом ВЧ ИВЛ.
Необходимо подчеркнуть несколько особенностей новых методик. Появление некоторых из них не является результатом планомерной разработки, иногда они обнаружены случайно или же появились по предложению создателей аппаратуры. Поэтому не всегда ясен механизм их воздействия, а показания к применению нельзя считать вполне определенными. Хотя постепенное распространение перечисленных методик, несомненно, является тенденцией развития аппаратов ИВЛ, из-за приведенных особенностей этот процесс требует известной осмотрительности.
Из многообразия показаний и мест применения ИВЛ вытекает необходимость оснащения лечебных учреждений достаточно обширной номенклатурой аппаратов данного назначения, а именно:
1. Для длительного применения в отделениях интенсивной терапии, реанимации, послеоперационных палатах и отделениях. В связи с резким различием диапазонов параметров необходимы отдельные модели, предназначенные: а) для взрослых и детей старшего возраста и б) для новорожденных и детей в возрасте до 5—6 лет. В каждой "возрастной" категории аппаратов находят спрос 2—3 модели, отличающиеся шириной набора функциональных возможностей, диапазоном установки параметров, степенью оснащения средствами мониторинга, дополнительными возможностями, а также стоимостью.
Для применения во время ИА по любому дыхательному контуру и с использованием любых
известных анестетиков. При этом также должна быть обеспечена возможность применения и у
взрослых, и у детей. Функциональные возможности таких аппаратов могут быть значительно суже-
ны, и градация по широте возможностей, по-видимому, не требуется.
Для применения в условиях скорой помощи, экстремальной медицины, при медицинской эва-
куации и др. Здесь на первый план выступают автономность, портативность, возможность использования так называемыми парамедиками. Просматриваются две категории аппаратов — с приводом вручную и с автономным пневмопитанием. Градации по возрасту пациентов также необходимы.
В отдельную группу стоит выделить аппараты для реализации некоторых специфических ме-
тодик, например ВЧ ИВЛ, бронхоскопии и др.
Количественные характеристики традиционных режимов ИВЛ можно считать установившимися. Для аппаратов, предназначенных для интенсивной терапии взрослых пациентов, обычно считаются достаточными максимальные значения минутной вентиляции 40—50 л/мин, дыхательного объема 1,5—2 л, частоты вентиляции 60 в минуту. Для применения аппаратов во время анестезии, в экстремальной медицине и для амбулаторного лечения требования к этим характеристикам могут быть несколько снижены.
Для аппаратов, предназначенных для новорожденных.и детей младшего возраста, отметим; тен- денцию к обеспечению вентиляции детей, родившихся со значительной степенью недоношенности. Ведущие специалисты-медики России по-разному оценивают верхний предел частоты вентиляции. Трудно не согласиться с мнением, что для частоты более 60—80 в минуту необходима специальная аппаратура. Тем не менее в ряде зарубежных аппаратов, реализующих традиционные методики ИВЛ, можно встретить возможность установки частоты вплоть до 120—150 в минуту.
Практический интерес представляет определение верхнего предела установки минутной вентиляции и других параметров, зависящих от быстро изменяющихся с возрастом вентиляционных потребностей ребенка. Большинство изготовителей ориентируются только на две возрастные градации: аппарат для взрослых, включая детей старшего возраста, и аппарат для новорожденных и детей младшего возраста. В ряде международных стандартов граница проводится не по возрасту, а по массе тела ребенка (15 кг), что более обоснованно. Во всяком случае, можно считать, что максимальные значения объемных параметров (минутная вентиляция и дыхательный объем) аппаратов для новорожденных и детей младшего возраста должны несколько перекрывать минимальные значения тех же параметров, обеспечиваемых аппаратами для взрослых, и наоборот.
Верхний предел давления, которое аппараты могут создавать в легких пациента, обычно ограничивается значением 60—100 гПа. Максимальное значение положительного давления конца
вдоха в подавляющем большинстве случаев составляет 15—20 гПа.
Технические решения современных аппаратов ИВЛ во многом сблизились. В настоящее время применяются 4 схемы для подачи газовой смеси пациенту.
Генератор вдоха постоянного потока с коммутирующими устройствами в линиях вдоха и выдоха, выполненный в виде смесителя сжатого кислорода, поступающего извне, и сжатого воздуха.
В большинстве зарубежных аппаратов последний также подается из внешнего источника (аппараты серий "Putitan-Bennet", "Веаг", большинство моделей фирм "Bird" “Drager” и др.) или поставляемым отдельно компрессором высокого давления. В отечественных аппаратах воздух подает встроенный в аппарат компрессор низкого давления. Такая схема позволяет достаточно легко реализовать разнообразные режимы работы и измерять характеристики вентиляции. Однако конструктивное осуществление этой схемы довольно сложно, использование во время ИА затруднено. Примером
такого решения являются аппараты "Спирон-201","Фаза-5" и др.
Генератор вдоха постоянного потока с коммутирующим устройством только в линии выдоха. Здесь через линии вдоха газ течет постоянно, с частотой дыхания перекрывается только линия выдоха, поэтому конструкция таких аппаратов проще, чем по схеме 1. Особенно проста реализация режимов, требующих создания в линии выдоха постоянного подпора положительного давления (ПДКВ, самостоятельное дыхание под положительным давлением и др.). Конструктивная форма выполнения генератора вдоха такая же, что и для схемы 1. Постоянный поток газа, через дыхательный контур, с одной стороны позволяет легче, контролировать его величину и подаваёмую минутную вентиляцию, а с другой - вызывает1 повышенный расход газовой смеси, затрудняет измерение выдыхаемого объема и применение во время ИА. Поэтому данный принцип используется почти исключительно в аппаратах для интенсивной терапии у детей (например, в аппарате "Спиро-Вита-412"), где повышенный расход кислорода незначителен по абсолютной величине.