Сегодня представляется правомочным следующее положение. При НРЛ I – II стадии показано хирургическое лечение с обязательным выполнением прикорневой и медиастинальной лимфодиссекции, обеспечивающей помимо элиминации субклинических лимфогенных метастазов корректное стадирование процесса. При определении метастазов в лимфатических узлах средостения показана профилактическая послеоперационная лучевая терапия средостения и воротниковой зоны с суммарной очаговой дозой не менее 40 Гр. Положение о необходимости послеоперационной многокурсовой полихимиотерапии при N2 сегодня не выдерживает критики. Вместе с тем появление новых групп химиопрепаратов, возможно, внесет свою поправку. При IIIА стадии целесообразна комбинированная тактика с предоперационной полихимиотерапией (не менее двух курсов), в задачу которой входит резорбция основного и локорегионарных очагов опухолевого поражения, а также девитализация отдаленных субклинических метастазов. При IIIВ стадии, как правило, предпочтение отдается комбинированной химиолучевой терапии. Суммарная очаговая доза при этом составляет не менее 50 Гр. IV стадия в большинстве случаев является показанием к многокурсовой полихимиотерапии. Схема первой линии включает препараты платины, этопозид.
Комбинированное лечение НМРЛ Хирургическое и лучевое
лечение НМРЛ
Отсутствие дальнейшего прогресса, а также неудовлетворительные результаты при использовании только хирургического лечения обусловлены прежде всего трудностями определения истинной распространенности опухоли до и во время операции. Кроме того, происходит рассеивание (диссеминация) опухолевых клеток по лимфатическим и кровеносным путям во время вмешательства, что также способствует формированию отдаленных метастазов. С целью решения указанных пролем был предложен и активно развивается комбинированный метод лечения.
Теоретические предпосылки сочетанного воздействия двух локальных методов – лучевого и хирургического – состоят в том, что почти у половины радикально оперированных больных прогрессирование болезни в первые 2 года определяется ее внутригрудным рецидивом ( в основном метастазами в лимфатические узлы средостения), поэтому основная цель предоперационного лучевого воздействия – добиться летальных и сублетальных повреждений наиболее анаплазированных раковых клеток в первичной опухоли, кровеносных и лимфатических структурах средостения.
С радиобиологических позиций альтернативой классическому облучению является интенсивно-концентрированный режим, позволяющий за короткий срок (4 – 5 дней) подвести к опухоли и средостению канцерицидную дозу (РОД (разовая очаговая доза) – 4 – 5 Гр, СОД (суммарная очаговая доза) – 20 – 25 Гр). При этом не ухудшаются условия проведения операции, так как постлучевые изменения не успевают развиться. Лучевая терапия в таком режиме проводится в двух противолежащих полях, а объем радиационного воздействия формируется таким образом, чтобы в него вошли первичный очаг, корень пораженного легкого, трахеобронхиальные,бифуркационные и паратрахеальные лимфатические узлы на стороне поражения.
Кроме этого, используется предоперационная лучевая терапия средними фракциями (РОД 3 Гр, СОД 36 Гр) и крупнофракционное облучение однократной очаговой дозой 7,5 – 10 Гр накануне операции, облучение по интенсивно-концентрированному варианту (СОД 20 Гр) с дополнительным лучевым воздействием еще 10 Гр только на первичную опухоль.
Основная идея послеоперационной лучевой терапии состоит в подавлении жизнеспособности раковых клеток в лимфатических протоках и узлах, полное (радикальное) удаление которых невозможно проконтролировать. Оно проводится по методике мелкого и среднего фракционирования дозы (2 – 3 Гр ежедневно до СОД 40 – 45 Гр) на зоны регионарного метастазирования и начинается через 20 – 30 дней после хирургического этапа лечения.
Обобщенные сведения не дают детального представления о комбинированном лечении и не выявляют достоверного преимущества последнего перед хирургическим методом. Улучшения отдаленных результатов удалось добиться при III стадии и при поражении метастазами внутригрудных лимфатических узлов (особенно при ПРЛ). При аденокарциноме лучевая интенсивно-концентрированная терапия не влияла на этот показатель. Именно поэтому большой интерес представляют исследования по радиосенсибилизации новообразований.
Известно, что преобладание в опухоли процессов анаэробного гликолиза и структурно-функциональная неполноценность кровотока приводят к формированию гипоксических, относительно резистентных зон, клетки которых отчасти ответственны за прогрессирование заболевания после лечения. Достижения радиобиологии позволили обосновать клиническое использование в качестве радиомодификаторов метронидазола и искусственной гипергликемии (ИГГ) в различных сочетаниях с лучевым компонентом и операцией.
Анализ отдаленных (5-летних) результатов выявил, что использование предлучевого варианта ИГГ достоверно увеличивает эффективность комбинированного лечения: при I стадии до 78,5 ± 12%, при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы – до 87,2 ± 6%. Пострадиационная гипергликемия более эффективна у больных с поражением регионарных лимфатических узлов (N1-2) и позволяет увеличивать выживаемость до 48,4 ± 10,2%.
Хирургическое и лекарственное лечение НМРЛ
Целью и основной задачей сочетания хирургического метода и различных режимов химиотерапии является улучшение результатов лечения за счет системного воздействия препаратов на формирующиеся или уже сформировавшиеся, но не проявляющиеся клинически метастазы.
Особенно много разногласий по поводу выбора тактики при распространенных формах именно НМРЛ как наиболее химио- и радиорезистентной формы заболевания.
Отправными позициями в этой области представляются выводы, сделанные в 80-е годы The Lung Cancer Study Group в США и The Ludwig Lung Cancer Group в Европе, соответствующие в общем данным, полученным в ходе последних кооперированных исследований силами 53 центров [6]. Они таковы:
• адъювантное лечение не дает существенных преимуществ, хотя химиотерапия способна отсрочить рецидив заболевания, а лучевая терапия – уменьшить частоту местных рецидивов;
• предоперационная химиотерапия при НМРЛ целесообразна лишь на ранних его стадиях;
• предоперационная химиотерапия в наиболее продуктивных ее комбинациях (схемы на базе платины) при местно-распространенном НМРЛ (IIIA стадия) имеет значительные преимущества перед чисто хирургическим или лучевым методом;
• химиолучевая терапия местно-распространенных форм НМРЛ – потенциальная альтернатива чисто хирургическому методу, исследования нуждаются в продолжении;
• ближайшее будущее в лечении местно-распространенных форм НМРЛ за совершенствованием предоперационного химиотерапевтического звена.
Учитывая, что эволюция современного онкохирургического метода лимитирована помимо аспектов функциональной переносимости современным состоянием целого ряда фундаментальных и прикладных специальностей, последнее заключение, как нам кажется, адекватно отражает реальную перспективу развития онкопульмонологии, по крайней мере в ближайшие 10 лет.
Лучевая терапия
Перспективным в нетрадиционном лучевом лечении представляется разработка оптимальных вариантов ускоренного фракционирования при быстро растущих опухолях и новообразованиях большого размера, оптимальных вариантов ускоренного гиперфракционирования при медленно растущих опухолях на основании ультраструктурных изменений, выявляемых в новообразовании и окружающих здоровых тканях поредством электронной микроскопии. Перспективным представляется разработка оптимальной последовательности нетрадиционного лучевого и современного лекарственного лечения, интервалов между ними, определение оптимального количества курсов полихимиотерапии, разовой и суммарной доз ионизирующего излучения при опухолях различного гистологического строения, применение, наряду с комбинированным лечением, полихимиотерапии и моноклональных антител.
Химиотерапия
Проблема химиотерапии рака легкого - одна из первостепенных в онкологии. Рак легкого занимает первое место в заболеваемости среди всех злокачественных опухолей у мужчин во всех странах мира и имеет неуклонную тенденцию к росту заболеваемости у женщин, составляя 32% и 24% смертности от рака, соответственно. В США ежегодно регистрируется 170 000 вновь заболевших и 160 000 больных умирает от рака легкого.
Принципиально важным является деление рака легкого по морфологическому признаку на 2 категории: немелкоклеточный рак (НМРЛ) и мелкоклеточный рак (МРЛ). НМРЛ, объединяя плоскоклеточный, аденокарциному, крупноклеточный и некоторые редкие формы (бронхиолоальвеолярный и др.), составляет приблизительно 75-80%. На долю МРЛ относится 20-25%. К моменту диагноза большинство больных имеет местнораспространенный (44%) или метастатический (32%) процесс.
Если учесть, что большинство случаев диагностируют в неоперабельной или условно операбельной стадии опухолевого процесса, когда имеются метастазы в лимфоузлы средостения, то становится ясным, какое важное значение имеет химиотерапия (ХТ) в лечении этой категории больных.У больных с диссеминированным процессом успехи ХТ в течение 25 лет вплоть до 1990 года позволили продлить медиану выживаемости на 0,8-3 месяца при МРЛ и на 0,7-2,7 мес. - при НМРЛ. Анализируя многочисленные рандомизированные исследования по лечению 5746 больных МРЛ в 1972-1990 гг. и 8436 больных НМРЛ в 1973-1994 гг.,. B.E.Johnson (2000) [10] приходит в выводу о продлении медианы выживаемости і 2 мес лишь в отдельных исследованиях. Однако оно ассоциируется с 22% улучшением; для статистического подтверждения этого необходимы большие группы (около 840 больных), в связи с чем предлагаются новые методики оценки результатов I и II фазы клинических исследований.