Течение рака прямой кишки отличается в большинстве случаев сравнительно медленным темпом. Длительность анамнеза до лечения колеблется в довольно широких пределах от 1–3 месяцев до 2 лет и более, составляя в среднем 11–12 мес. (С.А. Холдин). Продолжительность жизни без лечения, считая от обнаружения первого симптома, составляет в среднем около 2-х лет, но в некоторых случаях, у пожилых людей, может достигать 5 лет и более. В молодом и среднем возрасте течение несколько более быстрое, хотя и в очень молодом возрасте (до 20 лет) наблюдаются медленно (3–4 года) текущие коллоидные раки.
Течение болезни зависит от локализации: раки надампулярного отдела обычно текут медленнее, чем ампулярного, и долго остаются операбильными; опухоли, располагающиеся на передней стенке ампулы, текут быстрее, т.к. сравнительно скоро переходят на близко прилегающие органы мочевой и мочеполовой системы. Тип роста опухоли также сказывается на течении: экзофитные, грибовидные раки отличаются более медленным и длительным течением и сопровождаются частыми выделениями ма-лоизмененной или смешанной со слизью крови; эндофитные, язвенные текут быстрее, сопровождаются распадом, инфицированием, подъемом температуры, отделением сукровичной, разложившейся, дурно пахнущей жидкости. Диффузные раки длительно растут в поделизистом слое, долго остаются бессимптомными или сопровождаются учащенным стулом и отделением слизи; скиррозные протекают сравнительно медленно, вначале бессимптомно, а в дальнейшем с прогрессирующими затруднениями проходимости, перемежающимися запорами и поносами, тенезмами.
Течение рака прямой кишки может осложняться кровотечением и анемией, тромбозом мелких кровеносных сосудов с распадом опухоли, ее инфицированием, образованием лимфангитов, микроабсцессов, реже лимфаденитов и флегмон. Явления частичной непроходимости кишечника нередко осложняют течение рака прямой кишки, однако до полной непроходимости дело доходит только примерно в одном случае на 200 (преимущественно при раке ректо-сигмоидного отдела). Из других осложнений весьма редко при высоко расположенных раках наблюдается перфорация в брюшную полость, несколько чаще образуются свищи в пузырь или во влагалище. В далеко зашедших стадиях возможна диссеминация рака в отдаленные органы (печень, легкие, кости) и по брюшине с образованием асцита.
Клиническая классификация. Деление рака прямой кишки по стадиям имеет важное значение для выбора способа лечения и определения прогноза. В основу этого деления положена степень распространения опухоли. Принятая в СССР утвержденная Министерством здравоохранения классификация по стадиям представляется в следующем виде. 1-я стадия: небольшая, четко отграниченная, вполне подвижная опухоль или язва, локализующаяся на небольшом участке слизистой оболочки и в подслизистом слое кишки; регионарных метастазов нет. 2-я стадия:
а) опухоль или язва занимает до половины окружности кишки, не выходя за пределы кишки, без метастазов;
б) опухоль того же или меньшего размера, с наличием одиночных подвижных регионарных метастазов. 3-я стадия:
а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает стенку или спаяна с окружающими тканями и органами;
б) опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы. 4-я стадия: обширная, распадающаяся, неподвижная опухоль, проросшая окружающие органы и ткани с регионарными или отдаленными метастазами.
Диагностика рака прямой кишки в большинстве случаев не представляет больших трудностей. Не менее чем у 90% больных опухоль удается выявить путем пальцевого ощупывания в положении больного на спине с приведенными к животу ногами; у женщин следует одновременно вводить указательный палец во влагалище, а средний в прямую кишку. В некоторых случаях удобно производить пальцевое исследование в коленно-локтевом положении, а также в положении на боку. При высоко расположенных опухолях или для определения верхнего края опухоли выгоднее всего производить исследование в положении на корточках; при этом больной при натуживании приближает к исследующему пальцу опухоль, даже расположенную на высоте 10–14 сми впячивающуюся в просвет расширенной ампулы. Для рака прямой кишки характерны: плотная консистенция опухоли; язва с плотными краями; инфильтрация стенки кишки – плотного, иногда хрящеподобного характера, без четких границ; кольцевидное рубцовое сужение просвета; ригидность стенок ампулы и тенденция к сращению с соседними органами и тканями; резкое расширение пустой ампулы (при высоко расположенных стенозирующих опухолях); обнаружение следов крови или кровянисто-гнойных выделений на исследующем пальце. Для непосредственного осмотра опухоли, определения ее границ и особенно для выявления высоко расположенных опухолей следует пользоваться ректороманоскопией. Последняя дает возможность не только установить внешний вид опухоли представляющейся бугристой, темно-красной на фоне бледно-розовой, легко кровоточащей слизистой оболочки, но и позволяет выяснить границы опухоли, наличие дополнительных полипов, а иногда и второй раковой опухоли. При возникновении сомнений в природе опухоли и для уточнения диагноза наиболее доказательным методом является биопсия.
Отрицательное заключение, конечно, не исключает наличия рака, т.к. изъятый кусочек мог оказаться взятым не из опухоли, и только повторная биопсия может открыть истинную природу процесса. Осторожность нужна и при получении ответа о наличии доброкачественного процесса (полипа, язвенного проктита), т.к. сочетания их со злокачественной опухолью не редки.
Кусочек должен быть изъят из края опухоли с небольшим участком здоровой ткани под контролем глаза через ректоскопическую трубку с помощью удлиненного конхотома или путем электроэксцизии проволочной петлей. Место изъятия кусочка следует коагулировать или хотя бы смазать концентрированным карболовым раствором. Биопсия противопоказана при проникающих изъязвлениях, когда истонченная, воспалительно измененная стенка находится под угрозой перфорации. Следует быть осторожным при богатых сосудами, легко кровоточащих опухолях, при изредка встречающихся гемангиомах. Подозрение на меланобластому также заставляет отказаться от биопсии ввиду угрозы диссемипации опухоли. Существует и некоторая опасность обострения инфекции, всегда имеющейся в изъязвленной опухоли. Однако все эти опасности не могут преуменьшить значение биопсии, которую следует производить во всех случаях при наличии подозрения на рак и у всех больных, которым предстоит оперативное вмешательство. Опасность ускорения роста или диссеминации рака в результате биопсии несомненно преувеличена (если не считать меланобластому).
Для выявления высоко лежащих опухолей, а также и одновременно развившихся множественных полипов и других опухолей следует произвести рентгенологическое обследование с помощью контрастной клизмы (см. выше).
Дифференциальная диагностика между раком прямой кишки и геморроем легко разрешается при надлежащем опросе больного о характере кровянистых выделений и путем пальцевого исследования, которое следует обязательно производить даже при наличии видимых глазом геморроидальных узлов. Сочетание рака и геморроя отнюдь не представляет редкости. Отличить рак от колита и энтероколита легко при эндоскопическом исследовании. Но и здесь не следует забывать, что наряду с проктоколитом может существовать и рак. Специфические гранулемы (сифилитические, туберкулезные), болезнь Никола – Фавра иногда бывает трудно отличить от рака. Повторные биопсии из разных мест опухоли позволяют убедиться в характере заболевания. Точно так же гонорейные стриктуры могут вводить в заблуждение, и только повторное гистологическое исследование дает возможность исключить диагноз рака. Трудности встречаются и в дифференциальной диагностике между раком и доброкачественной опухолью и большими полипами прямой кишки, например ворсинчатого типа, а также при отличии первичного рака прямой кишки от нередко развивающихся вблизи ее передней стенки метастазов из рака яичников, рака желудка. Упомянутые приемы диагностики, последовательно и повторно проводимые, позволяют избежать ошибки.
Лечение рака прямой кишки – в основном хирургическое, применяют также и лучевое лечение.
Применяют следующие радикальные операции: резекции (иссечение части кишки с восстановлением непрерывности кишечника), экстирпации (иссечения пораженного отдела кишечника без восстановления его непрерывности) и ампутации (усечения низведенной кишки на уровне промежностно-крестцовой раны). По характеру доступа следует различать промежностно-крестцовые, брюшные и комбинированные (одно- и двухмоментные) операции.
Подготовка к операции начинается с устранения задержки каловых масс. При запорах и умеренном стенозе кишки сернокислая магнезия (10 –15% раствор столовыми ложками через 1–2 часа по 200–300 мл в день) или касторовое масло (ежедневно по 25–30 г.) в сочетании с ежедневными клизмами позволяют в течение 7 – 10 дней хорошо очистить толстую кишку, снизить воспалительные явления в кишечной стенке и брыжейке. Одновременно назначается содержащая мало шлаков, но полноценная диета. При более выраженном стенозе приходится начать с колостомии и отмывки застоявшихся каловых масс. За 2–3 дня до операции и после нее, особенно при наличии воспалительных явлений в параректальной клетчатке, используют антибиотики (стрептомицин, колимицин, пенициллин) и сульфаниламидные препараты. При наличии анемии производят одно- или двукратное переливание 200–250 млкрови до операции, а также во время вмешательства. Тщательное изучение состояния внутренних органов, особенно мочевой системы, печени, сердечнососудистой системы и органов дыхания, и подготовка психики больного к большой операции, связанной нередко с необходимостью жертвовать замыкательной функцией заднего прохода, являются важными условиями успеха.