Министерство образования Российской Федерации
Пензенский государственный университет
Кафедра микробиологии, эпидемиологии, инфекции и кожных болезней
Заведующий кафедрой
Мельников Виктор Львович
Заведующий курсом:
к. м. н. Рыбалкин Сергей Борисович
Преподаватель:
ст. преподаватель Пьянова Марина Викторовна
История болезни
Клинический диагноз: Распространенный крупноочаговый псориаз прогрессирующая стадия зимняя форма
Осложнения: полиартрит 1 степени
Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь 2 стадия 3 ст. риска, хронический бронхит
Куратор: студентка 4 курса группы 05лл 4
Бабенко Татьяна Сергеевна
Дата начала курации: 10.11.08г.
Дата окончания курации: 17.11.08г.
Пенза 2008 год
1. Паспортные данные
1. Ф.И.О.:_________
2. Пол: мужской
3. Возраст (полных лет): 47 лет
4. Постоянное место жительства: _________
5. Образование: среднее
6. Место работы и должность: не работает
7. Диагноз направившего учреждения: Распространенный псориаз прогрессирующая стадия
8. Дата поступления: 23 октября
9. Дата начала курации: 10 ноября
2. Жалобы
Жалобы на день курации: Наличие плоских воспалительных эпидермально-дермальных папул округлой формы с четкими границами розового цвета диаметром около 5 см, локализуются на груди, верхних конечностях и границе волосистой части головы. На поверхности некоторых папул отмечается шелушение. Окаймляет папулу периферический розовый венчик. Отмечается легкий зуд в местах локализации папул.
Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб со стороны других органов не отмечает.
3. История заболевания
Со слов больного, заболевание впервые возникло зимой 1993 года из-за перенесенного стресса и переохлаждения. Первые высыпания появились на локтях и границе волосистой части головы в виде мелких розовых папул диаметром 1-2 мм. В последующем папулы увеличивались в размерах и наблюдалась тенденция к их распространению. Обратился к врачу через 3 года после начала заболевания и сразу был направлен в стационар вследствие распространенности процесса и его прогрессирования. Наблюдает сезонность ремиссий. Болен уже 11 лет, в периоды обострения получает лечение в стационаре. В клинику поступил 23 октября 2008 года с жалобами на многочисленные папулы розового цвета диаметром около 5-7 см с четкими границами и выраженным периферическим венчиком, на поверхности папул отмечались серебристо-белые чешуйки. Были назначены такие препараты как: дермовейт, аэвит, флюстерон, кальций глюконат. Лечение оказалось эффективным. Переносимость на день курации удовлетворительная.
4. История жизни
Родился в г. Пенза в 1961 году, развивался нормально, физическое развитие согласно возрасту. Закончил 11 классов средней общеобразовательной школы. В данное время не женат. Условия жизни удовлетворительные. Питание нормальное. Перенес воспаление легких. В 1983 ломал ногу, по поводу чего проводился остеосинтез. Родственники кожными заболеваниями не болели. Из вредных привычек курение, употребляет алкоголь, наркотики не принимает. Непереносимость медикаментов и пищевых продуктов отсутствует. Переливание крови не проводилось.
5. Настоящее состояние (Statuspraesens)
Общее состояние: удовлетворительное, обслуживает себя сам, стремится к общению. Все функции организма находятся в стадии относительной компенсации.
Сознание: ясное
Положение: активное, самостоятельно передвигается. Хорошее самочувствие.
Конституциональный тип телосложения: нормостенический
Внешние покровы (кожа, видимые слизистые, ногти)
Цвет кожи: бледно-розовый
Трофические изменения: язвы, пролежни отсутствуют. Тургор кожных покровов нормальный, т.к. собранная в складку кожа быстро расправляется. Сало- и потоотделение в норме.
Влажность кожи: нормальная. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные.
Состояние волос удовлетворительное, мужской тип оволосенения. Ногтевые пластинки кистей рук деформированные, утолщенные, желтоватой окраски. Отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления (симптом "наперстка"). Свободный край легко ломается.
Подкожно – жировая клетчатка: развитие подкожно – жировой клетчатки умеренное. Отеков не наблюдается. Толщина подкожно - жирового слоя у нижнего угла лопатки составляет 1 см.
Лимфатические узлы: лимфоузлы не визуализируются. При пальпировании подчелюстных, задних шейных, передних шейных, затылочных, надключичных, подмышечных, локтевых и паховых лимфатических узлов выявлено, что величина и форма их не изменена, болезненности нет, изменений состояния кожи над лимфоузлами не наблюдается. Не спаены с окружающими тканями.
Мышцы: выраженность развития удовлетворительное, тонус сохранен, сила мышц сохранена.
Суставы: суставы деформированы, кожа над суставами гиперемирована, отечна, температура не повышена, состояние околосуставных тканей не изменено, объем движений в суставах незначительно ограничен.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки: нормостеническая, мышцы развиты умеренно, плечи покатые, эпигастральный угол прямой ( около 90 градусов) . Ребра идут косо, межреберные промежутки примерно 1 см. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Симметричная грудная клетка. Выпячивание и западение не наблюдается. Окружность грудной клетки 110см при обычном дыхании, экскурсия грудной клетки на вдохе 113см, экскурсия грудной клетки на выдохе 108см. Экскурсия легких составляет 5 см.
Тип дыхания: брюшной
Симметричность дыхания: симметричное.. Глубина дыхания нормальная.
Ритм дыхания: ритмичное. Соотношение вдоха и выдоха составляет 3:1. ЧДД – 22 в минуту. Одышки не наблюдается.
Пальпация. При пальпации грудной клетки болезненных участков не выявляется. Резистентность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки ясный легочный, что указывает на отсутствие выраженных изменений легочной паренхимы.
Аускультация:
Основные дыхательные шумы: Дыхание жесткое.
Побочные дыхательные шумы: влажные мелкопузырчатые хрипы.
Бронхофония: бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.
Система органов кровообращения
Осмотр головы и шеи: Кожные покровы бледно-розовые, не гиперемированы.
Сосуды шеи не изменены, пульсация, набухание яремных вен, пульсация сонных артерий не наблюдается. Симптом Мюссе не выявляется. Воротник Стокса не выявлен.
Пальпация:
Верхушечный толчок: определяется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от срединноключичной линии, умеренной силы, площадь верхушечного толчка неразлитая.
Сердечный толчок: не определяется
Перкуссия:
По данным перкуссии изменений не выявлено.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: левый край грудины
Левая: 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
Верхняя: на уровне 4 ребра
Аускультация:
Тоны: приглушены, ритмичные
Число сердечных сокращений – 70уд/мин.
Первый тон:
усилен, расщепление или раздвоения первого тона не выслушивается. Первый тон выслушивается на верхушке сердца в пятом межреберье в области верхушечного толчка на 1 см кнаружи от срединноключичной линии
Второй тон:
патологических изменений не выявлено.
Дополнительные тоны (экстратоны) сердца:
пресистолический (4 тон) и протодиастолический (3 тон) не выслушиваются. Ритм галопа, ритм перепела, внутрисистолический щелчок не выявляются при выслушивании.
Шумы: не выслушиваются
Шум трения перикарда: не выявляются при аускультации
Исследование сосудов
Исследование артерий:
При осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных артерий, артерий тыла стопы определена нормальная пульсация, нормальная ригидность артерий, извитости артерий не выявлено. Пульсация аорты в яремной ямке слегка усилена.
Артериальный пульс
На правой и левой руках, на лучевых артериях пульс одинаковый. Определяется пульс 70 ударов в минуту. Пульс ритмичный, одинакового наполнения. Дефицита пульса, аритмий , парадоксального пульса не выявлено.
Артериальное давление
Измерение артериального давления проведено по методу Короткого на обеих руках: 120/70мм.рт.ст.
Исследование вен
При пальпации шейных вен изменений не обнаружено. При выслушивании яремной вены «шум волчка» не выслушивается. Расширение вен грудной клетки и брюшной стенке не выявлено. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
Система органов пищеварения
Желудочно–кишечный тракт
Полость рта:
Язык: розовый, влажный без налетов. Трещин и язв не наблюдается. Псориатических высыпаний нет.
Состояние зубов: десны в норме, не кровоточат. Мягкое и твердое небо розоватого цвета, без видимого налета, геморрагии изъязвления не выявлены.
Живот:
Форма живот: живот симметричен. Равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника не выявлена. Видимые венозные коллатерали, рубцы отсутствуют. Окружность живота на уровне пупка 100см.
Перкуссия. При перкуссии живота определяется тимпанический перкуторный звук. Наличие жидкости в брюшной полости не выявлено.
Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: при поверхностной пальпации болезненность и напряжение брюшной стенки не выявлено. Расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи, пиретонеальных симптомов и симптома Щеткина - Блюмберга не выявлено. Поверхностно расположенных опухолевидных образований не обнаружено.