А также опираясь на диагностические критерии ревматоидного артрита (Американская ревматологическая ассоциация, 1987 г.).
Диагноз ревматоидного артрита ставят при наличии не менее четырех из перечисленных ниже критериев:
- Утренняя скованность в течение I ч и более, сохраняющаяся по крайней мере 6 нед
- Увеличение объема трех и более суставов в течение по крайней мере 6 нед
- Увеличение объема лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов в течение по крайней мере 6 нед
- Симметричность поражения суставов
- Типичные изменения, выявляемые при рентгенографии кистей: эрозии суставных поверхностей и остеопороз
- Ревматоидные узелки
- Наличие ревматоидного фактора в сыворотке, можно поставить предварительный диагноз:
Ревматоидный артрит с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов кисти. Н.Ф.С. 2 ст.
План обследования:
1) Общий анализ крови + формула
2) Общий анализ мочи
3) БАК (мочевина, билирубин с фракциями, формоловая проба, АсАТ/АлАТ, креатинин сыворотки)
4) Анализ белковых фракций электрофорезом.
5) Латекс-тест на ревматоидный фактор.
6) УЗИ органов брюшной полости.
7) ЭКГ
8) Рентген лёгких, флюорограмма.
9) Консультация: пульмонолога, аллерголога, кардиолога.
Лабораторные исследования
ОАК
Нв – 134 г/л
Эритроциты. – 3.76 • 1012/л
Цв. п. – 1.08
Лейкоциты—5,7 • 109/л
Эозинофилы – 0%
Нейтрофилы п/я – 0%
Нейтрофилы с/я – 57%
Лимфоциты – 39%
Моноциты – 4%
СОЭ – 40 мм/ч
ОАМ
Цвет – светло желтый
Реакция - кислая
Уд. Вес – 1010
Прозр. – полн.
Белок – не обнар.
Вступительные кл. ( плоские) – 1-3 в/п.з.
Лейкоциты –0-1
Эритроциты – 0-1 в п/з.
Биохимический АК
Мочевина – 6,1 ммоль/л
Билирубин общий – 12,5 мкмоль/л
Непрямой – 9,2 мкмоль/л
Прямой – 3,1 мкмоль/л
АсАТ/АлАТ – 0,64/1,17 ммоль/л
креатинин сыворотки – 67 ммоль/л
Рентгенография дистальных отделов стоп и кистей.
Мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей, множественные эрозии суставных поверхностей в кистях и стопах. Деформация костей правой стопы, уменьшение суставной щели.
Латекс-тест на ревматоидный фактор – «+»
Рентгенография органов грудной клетки
Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Корни структурные, синусы свободные, тень сердца без особенностей.
Клинический диагноз и его обоснование
Опираясь на предварительный диагноз и учитывая результаты проведенных обследований:
ОАК
Лейкоциты—5,7 • 109/л
Эозинофилы – 0%
Нейтрофилы п/я – 0%
Нейтрофилы с/я – 57%
Лимфоциты – 39%
Моноциты – 4%
СОЭ – 40 мм/ч
Рентген дистальных отделов стоп и кистей.
Мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей, множественные эрозии суставных поверхностей в кистях и стопах. Деформация костей правой стопы, уменьшение суставной щели.
- Латекс-тест на ревматоидный фактор – «+» !!!
Ставим клинический диагноз:
Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма, I степень, серопозитивный, рентгенологическая стадия III, Н.Ф.С. 2 ст.
Лечение
| Таблица 50-5 | . Базисные противоревматические препараты | ||
| Препарат | Эффект | Доза | Токсичность |
| Метотрексат | 1—2 мес | 7,5-15 мг/нед внутрь дробно или парентерально; максимально 17,5-25 мг/нед; фолиевая кислота 1 мг/сут | Поражение ЖКТ, стоматит, сыпь, алопеция, головные боли, поражение печени, редко МС, гиперчувствительный , пневмонит |
| Гндроксихло-рохин | 2-6 мес | 400 мг/сут (6 мг/кг/сут) внутрь в 2 приёма после еды | Редко: сыпь, кожный зуд, диарея, ретинопатия, нейромиопатия |
| Сулъфасалазин | 1—2 мес | 0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличением до 2-3 г /сут в 2 приёма после еды | Сыпь, редко МС, поражение ЖКТ, гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение содержания печёночных ферментов, олигоспермия |
| Соли золота | 3—6 мес | Вначале пробная доза 10 мг в/м, затем 25 мг; поддерживающая доза 50 мг/нед (суммарная доза 1000 мг); затем 50 мг в 2-4 нед | Сыпь, стоматит, МС, тромбоцитопения, протеинурия, гиперчувствительный пневмонит |
| Азатиоприн | 2-3 мес | 50—100 мг/сут внутрь; максимально допустимая доза 2,5 мг/кг/сут | МС, редко поражение печени, лихорадка, поражение ЖКТ, инфекции (герпес и др.), риск опухолей |
| Пгницилламин | 3-6 мес | 250—500 мг/сут внутрь в 2 приёма с постепенным увеличением до 750-1000 мг/сут | Сыпь, кожный зуд, протеинурия, гематурия, цитопения, гиперчувствительный пневмонит, СКВ, полимиозит, миастения |
| Илклофосфа-мид | 2-3 мес | 50—100 мг/сут внутрь; максимально допустимая доза 2,5 мг/кг/сут | Тошнота, аменорея, МС, геморрагический цистит, риск инфекции и опухолей |
| Циклоспорин | 1—2 мес | < 5 мг/кг/сут | Нарушение функции почек, артериальная гипертензия |
Иммунологический диагноз
Ревматоидный артрит,серопозитивный,Н.Ф.С.2ст.Синдром аутоиммунных реакций (ревматоидный фактор-положительный)
Иммунопатогенез
В основу патогенеза положена выработка аутоантител к клеткам собственного организма, вследствие гиперактивности иммунной системы.
Иммунокоррекция:
Необходимо подавить гиперактивность иммунной системы. Для этого необходимо назначить иммунносупрессоры, такие как метотрексат-7,5-15мг в неделю внутрь в течение 1-1,5 месяцев. Или глюкокортикоиды 20мг в сутки в течение 1месяца +препараты кальция, витамин Д.
Дифференциальный диагноз
Основные проблемы возникают в дебюте заболевания при атипичном варианте, при отсутствии ревматоидного фактора. Существует ряд заболеваний, начинающихся с поражения суставов - острые инфекционные заболевания (грипп, краснуха, гепатиты)остеоартроз,серонегативные спондилоартриты, системные васкулиты, опухолевые артриты. Поэтому нередко диагноз ставят в процессе длительного наблюдения. Без явных клинических признаков ксерофтальмии и ксеростомии синдром Шёгрена подозревают у больных со следующими симптомами:
ухудшение общего самочувствия, арталгии.
рецидивирующий паротит в анамнезе.
феномен Рейн в сочетании с лабораторными нарушениями (гипергаммаглобулинемия, высокие титры ревматоидного фактора)
Этапный эпикриз
Больной ... находится в Краевой больнице с 19 ноября 2008года. С диагнозом Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма.
За время нахождения в стационаре проведено исследование:
ОАК Нв – 134 г/л,Эритроциты. – 3.76 • 1012/л, Цв. п. – 1.08,Лейкоциты—5,7 • 109/л, Эозинофилы – 0%, Нейтрофилы п/я – 0%, Нейтрофилы с/я – 57%, Лимфоциты – 39%, Моноциты – 4%, СОЭ – 40 мм/ч
ОАМ Цвет – светло желтый, Реакция – кислая, Уд. Вес – 1010, Прозр. – полн.
Белок – не обнар., Вступительные кл. ( плоские) – 1-3 в/п.з. , Лейкоциты –0-1, Эритроциты – 0-1 в п/з.
Биохимический АК -Мочевина – 6,1 ммоль/л, Билирубин общий – 12,5 мкмоль/л, Непрямой – 9,2 мкмоль/л, Прямой – 3,1 мкмоль/л, АсАТ/АлАТ – 0,64/1,17 ммоль/л креатинин сыворотки – 67 ммоль/л
Рентгенография дистальных отделов стоп и кистей.
Мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей, множественные эрозии суставных поверхностей в кистях и стопах. Деформация костей правой стопы, уменьшение суставной щели.
Латекс-тест на ревматоидный фактор – «+»
Рентгенография органов грудной клетки
Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Корни структурные, синусы свободные, тень сердца без особенностей.
Проведено лечение: метотрексат - 5 мг/сут
Прогноз
К факторам, связанным с агрессивным течением ревматоидного артрита и неблагоприятным прогнозом, относят:
• серопозитивность по ревматоидному фактору в дебюте болезни,
• женский пол,
• молодой возраст в начале болезни,
• внесуставные (системные) проявления,
• высокую лабораторную активность (увеличение СОЭ и СРБ, тромбоцитоз). носительство HLA-DR4,
• раннее появление и быстрое прогрессирование эрозий в суставах,
• раннее нарушение функции суставов,
• низкий социальный статус пациентов.
Ожидаемая продолжительность жизни у больных ревматоидным артритом снижена на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин. Однако, поскольку причины смерти у больных ревматоидным артритом не отличаются от таковых в общей популяции, этот диагноз в большинстве случаев не фигурирует среди причин смерти. Смертность у больных ревматоидным артритом выше, чем в общей популяции, от инфекций, поражений почек и ЖКТ, респираторных заболеваний, в то время как смертность от злокачественных новообразований, несмотря на лечение цитотоксическими препаратами, ниже.
Список литературы
Трубников Г.В. Учебно-методическое пособие «Методические основы познания терапии».
«Диагностика и лечение иммунопатологических заболеваний» А.П. Колесников, А.С. Хобаров.
Кукес «Клиническая фармакология».
Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.
Под редакцией академика РАМН А.И. Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000 год.
А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР - МЕД», 2002 год.
Справочник Видаль 2002. М.: АстраФармСервис, 2002 г. 1488 стр.