В стадии выздоровления трубчатая кость в результате длительного течения хронического остеомиелита выглядит па рентгенограммах утолщенной за счет ассимилированных периостальных остеофитов и перестроенной: па месте костномозгового канала видна губчатая костная структура, корковый слой истончен, имеет резкие, чаще гладкие или волнистые очертания. Рецидив остеомиелита проявляется на рентгенограммах очагом просветления (деструкции) или секвестрации, часто окаймленным зоной затемнения (остеосклероза); неинтенсивная тень свежего неассимилированного периостального остеофита при этом наблюдается не всегда.
Дифференциальная рентгенодиагностика обычного гематогенного остеомиелита в острой и подострой фазах должна проводиться главным образом с флегмоной, остеогенной саркомой, опухолью Юинга, солитарным остеолитическим метастазом: в хронической же фазе остеомимелит необходимо дифференцировать с сифилитическим и туберкулезным остеопериоститом, моноссальной формой болезни Педжета, посттравматическими изменениями и т. д.
Эпифизарный остеомиелит — заболевание раннего младенческого возраста, иногда множественное, протекающее с обильными гнойными затеками; встречается в крупных суставах конечностей. Рентгенологически иногда обнаруживаются поверхностные очаги деструкции и неинтенсивные тени нерпостальных остеофитов (С. А. Рейнберг). Частным случаем эпифизарного остеомиелита является локализация его в головке бедра у грудных младенцев. Обычно осложняется гнойным артритом (как и младенческий эпифизарньй остеомиелит любой локализации, но без исхода в анкилоз), эпифизеолизом и последующим некрозом головки бедра с патологическим вывихом, ошибочно принимаемым, как указывает С. А. Рейнберг, за врожденный.
Первично – хронические формы неспецифического остеомиелита протекают торпидно, большей частью при незначительных явлениях общей интоксикации или при полном отсутствии их, без тенденции к массивным разрушениям, свойственным обычному гематогенному остеомиелиту: они и в картине динамического рентгенологического наблюдения отличаются весьма медленным течением с явным преобладанием созидательных процессов со стороны надкостницы и эндоста над разрушительными. Рентгенологические изменения чаще в большей или меньшей степени опережают клинические данные, нередко трактуемые как опухолевое поражение кости. Этому предположению способствуют часто находимые при первично-хронических формах остеомиелита плотные, несмещаемые относительно кости инфильтраты мягких тканей. Иногда же наблюдаемые здесь ночные боли па фоне пышной перностальной реакции наводят врача на мысль о сифилитическом остеопериостите. Излюбленная локализация первично-хронических форм — диафизы или метадиафизы длинных трубчатых костей, в первую очередь — бедра и плеча.
Склерозирующий остеомиелит Гарре встречается чаще у мужчин и юношей; рентгенологически он характеризуется однородностью рисунка мягких тканей, окутывающих кость. Диафиз на части своего протяжения более или менее симметрично веретенообразно утолщен за счет гладко и резко очерченного асимметричного периостального остеофита, на этом уровне костномозговой канал сужен или вовсе не дифференцируется. Иногда в таком утолщении удается выявить маленькую секвестраль-ную полость с продолговатым секвестром. Такие признаки в свете спокойной клинической картины обычно позволяют отвергнуть диагностические предположения об опухоли, туберкулезном и сифилитическом поражениях и т. д.
Под фиброзным остеомиелитом подразумевается такая динамика патологоанатомических последствий воспалительного остита, когда костный мозг последовательно превращается в волокнистую соединительную ткань и далее метапластически в костную. Соответственно увеличению костных элементов на единицу объема кости, т. е. склерозу, губчатое и компактное вещество становится рентгенологически все менее прозрачным, в отдельных случаях достигая степени эбурнеации (С. А. Рейнберг).
Альбуминозный (или серозный, или белковый) остеомиелит проявляется на рентгенограммах в первую очередь потерей дифференцировки глубоких мышечных слоев. Значительно позже возникает линейная тень неассимилированного периостального остеофита. Деструктивные изменения кости мало иливовсе не выражены. Исключительно медленная и незначительная динамика рентгенологических изменений позволяет, особенно при данных пункции, исключить опухолевое поражение.
При опухолевидном остеомиелите наблюдается глубокий инфильтрат мягких тканей, спаянный с костью, на поверхности которой рентгенологически наблюдаются периостальные остеофиты своеобразного рисунка — веерообразного, лучистого, иногда слоистого, иногда же бахромчатого, подчас на большом протяжении, чаще асимметрично расположенные. Методические поиски очага деструкции в толще кости или тонкого коркового секвестра, но особенно динамическое рентгенологическое наблюдение способны помочь дифференциальной диагностике этой разновидности остеомиелита от истинной остеогенной саркомы. Типичная локализация этих проявлений остеомиелита — бедренная кость.
Актиномикотический остеомиелит по С. А. Рейнбергу, наиболее распространенный из остеомикозов; бластомикоз, криптококкоз, споротрихоз, мадурское поражение стопы и особенно кокцидиомикоз исключительно редки. Обычно поражение кости — вторичное, при переходе с первично пораженных мягких тканей: легких, плевры, кишечника и т. д.; гематогенный путь заболевания и заболевание при ранениях встречаются реже. При актиномикозе костей возникает гранулематозно-деструктивный процесс — медленное разрушение костных балок грануляциями с образованием узур, полостей и мелких очагов секвестрации, т. е. специфический остеомиелит; окружающая костная ткань реагирует склерозом, смежная надкостница — оссифицирующим периоститом, мягкие покровы — очень плотной инфильтрацией.
Рентгенологическая картина актиномкотического остеомиелита зависит от пути заражения и типа кости. При переходе со смежных органов возможно поражение нескольких костей (напр., ребер, позвонков), на поверхности которых видны узуры с бедной склеротической и периостальной реакцией. Чаще округлые очаги просветления (деструкции) в кости при гематогенном заражении на рентгенограммах окаймлены выраженной зоной затемнения — остеосклероза, на фоне которого плохо выделяются очертания секвестров и полостей; толщина развивающегося здесь периостального остеофита велика в метадиафпзах трубчатых костей, мала — в других костях. Соответственно латентному течению актиномикоза просветления в кости (остеоипороз) редки. Массивные, плотные инфильтраты мягких покровов на рентгенограммах прозрачны.
В динамике рентгенологического наблюдения в кости может обнаруживаться образование извилистых просветлений, нередко предшествующих возникновению свищей. При поражении кости смежно с суставом хрящи последних не расплавляются, анкилоз не возникает н функция сустава сохраняется. Пролиферативная реакция костной ткани и надкостницы при актиномикозе отличает его от туберкулезного остита, но свойственна обычным формам хронического остеомиелита. Форма очагов и вялое течение скорее близки первично-хроническому остеомиелиту,в дифференциальной диагностике с которым помогают отсутствие хондротропности и бактериоскопическое исследование отделяемого свищей.
Бруцеллезный остеомиелит — весьма редкое проявление этой инфекции в различных костях; в рентгенологической картине практически ничем не отличается от обычного остеомиелита; можно наблюдать небольшую зону поражения, неинтенсивный остеосклероз секвестры незначительной величины.
Горонойный остеомиелит, возникающий гематогенно и лимфогенно, — казуистически редкая этиология остеомиелита: рентгенологически неотличим от острого гнойного гематогенного остеомиелита.
Этнологическая его диагностика возможна лишь при обнаружении гонококков в пунктате. В основе рентгенологической картины сифилитического остеомиелита лежат разрушение костного вещества специфическими гранулемами и реактивное, часто избыточное, созидание его вокруг очагов разрушения. Очаги разрушения— округлые или овальные, иногда плоские просветления тем лучше выявляются рентгенологически, чем они крупнее и чем ближе расположены к поверхности кости, чем менее выражено окружающее склеротическое затемнение в чем меньше толщина периостального остеофита, обычно рано ассимилирующегося. Сифилитический остеомиелит встречается в тех же костях, какие поражаются гуммозными и диффузными сифилитическими остеоперестатитами (большеберцовая, плечевая, локтевая, бедренная и т. д.); типична локализация в диафизах и метадиафизах. Ограниченный гуммозный остеомиелит выражается рентгенологически округлым очагом просветления диаметром редко более 2 см,расположенным чаще на поверхности коркового слоя, реже в центре трубчатой кости, и окаймленным зоной склеротического затемнения. Реактивные явления — остеосклероз в периостальная пролиферация — могут быть выражены на уровне поражения не только метадиафизах, но даже и в метаэпифизах, что отличает, на рентгенограмме сифилитическую деструкцию от туберкулезного и коккового оститов. Форсированное развитие реактивного остеосклероза является одной из причин сужения сосудистых каналов, а затем ишемнческих костных очагов, разрешающихся некрозом и секвестрацией; при этом тени мелких, плоских секвестров легче выявляются при поверхностно расположенных гуммах, нежели при центральных. Прогрессирующий гуммозный остеомиелит со значительной дезинтеграцией постного вещества может осложниться патологическим переломом, при приближении к суставу — специфическим артритом, а при прорыве наружу — вторичным гнойным остеомиелите. При диффузном гуммозном остеомиелите созидательные процессы со стороны надкостницы и эндоста преобладают над процессами разрушения, некроза и секвестрации, очаги которых очень мелки. Они неразличимы на рентгенограммах также вследствие постепенного замещения костного мозга метапластически окостеневшей соединительной тканью: такая перестроенная по губчатому типу трубчатая кость выглядит на рентгенограммах затемненной, резко очерченной и утолщенной, иногда без следов костномозгового канала. Наиболее трудно, если не невозможно, отличить рентгенологическую картину хронического сифилитического остеомиелита с гиперостозом, склерозом и перестройкой от аналогичных изменений при хроническом гнойном остеомиелите. Кроме того, в дифференциальной рентгенодиагностике сифилитического остеомиелита следует иметь в виду болезнь Педжета, остеогенную саркому, опухоль Юинга, туберкулез и актиномикоз; ценным подспорьем здесь является типичное несоответствие ничтожных субъективных жалоб или отсутствие их часто значительным рентгеноанатомическим изменениям.