Одним из характерных признаков паратиреоидной остеодистрофии является лоозеровская зона перестройки кости, возникающая обычно на выпуклой стороне дугообразно изогнутой большой трубчатой кости, но встречающаяся иногда и при отсутствии искривления кости. Зоны перестройки определяются также в костях таза, в периферических трубчатых и в других костях.
В позвонках обычно наблюдаются структурные изменения в виде неравномерного разрежения костного вещества, выраженного преимущественно в центральных отделах тел; вдоль же верхних и нижних площадок тел позвонков остеопороз почти не отмечается. Из-за этой неравномерности разрежения костного вещества на рентгенограмме позвоночника в боковой проекции наблюдается своеобразная картина чередования зон разрежения с более интенсивными тенями костного вещества вдоль межпозвонковых хрящей.
Хотя все эти столь значительные изменения в скелете при паратиреоидной остеодистрофии весьма наглядно отражают ее выраженную типичную рентгенологическую картину и, следовательно, дают возможность ставить правильный диагноз совершенно уверенно, наибольший диагностический интерес в клинике имеют все же начальные проявления паратиреоидной остеодистрофии, в некоторых случаях очень малозаметные. Правильная оценка их дает возможность раннего установления диагноза паратиреоидной остеодистрофии, что особенно важно ввиду проверенной уже на многих сотнях случаев эффективности ее оперативного лечения. Ценность же ранней диагностики заключается не только в возможности предотвращения обезображивания скелета, которое, если оно уже наступило, остается и после успешной операции паратиреоидэктомии, но главным образом в возможности своевременной ликвидации гиперпаратиреоза. Начальные, но макроскопически уже различимые изменения в костях проявляются патологической перестройкой костного вещества пока еще без нарушения формы костей. Эта перестройка костного вещества в корковом слое выражается исчезновением его однородности вследствие рассасывания его вдоль гаверсовых каналов. Корковый слой кости становится разволокненным. Эндостальная его поверхность изображается нечетко. В участках с преобладанием губчатой костной ткани определяется неравномерное мелкоочаговое разрежение в виде густо расположенных, частично сливающихся между собой без четких контуров очажков.
Заслуживают внимания такие локализации процесса, как периферические кости конечностей, где начальные тонкие изменения структуры в виде неравномерного остеопороза рентгенографически обнаруживаются легче. В отдельных местах костного скелета могут образоваться довольно крупные участки бесструктурного разрежения. Имеет особое значение иногда очень малая степень — картина, наблюдающаяся не только в запущенных случаях болезни. Маловыраженные изменения в костях ввиду их еще недостаточной популяризации даже в специальной литературе на практике оцениваются далеко не всегда правильно, поэтому ранняя или хотя бы своевременная диагностика паратиреоидной остеодистрофии на основании такой рентгенологической картины оказывается скорее счастливым и редким исключением, чем правилом. Между тем именно эти костные изменения дают уже вполне достаточные основания для правильного диагноза. Значительно помогает рентгенологической диагностике распространенность изменений, подчеркивающая общий характер заболевания. В черепе они могут выражаться то истончением костей и смазанностью структуры, то, наоборот, их утолщением и таким структурным рисунком, который имеет сходство с рентгенологической картиной болезни Педжета. Из этого внешнего сходства отдельных проявлений различных остеодистрофий нельзя, однако, делать вывода о якобы существующей, по мнению В.И. Корхова, общности патогенеза паратиреоидной остеодистрофии и болезни Педжета. Изменения не бывают строго симметричными, за исключением черепа, но они проявляются, как правило, в обеих половинах скелета и во многих костях.
Дифференциальная диагностика паратиреоидной остеодистрофии проводится с такими заболеваниями, как вся группа остеодистрофий и остеодисплазии. Наряду с этим при таких проявлениях паратиреоидной остеодистрофии, которые выражаются только структурными изменениями без деформаций костей, следует принять во внимание при дифференциальной диагностике злокачественные опухоли вторичного метастатического характера и миеломную болезнь. Преодолению возникающих иногда дифференциально-диагностических трудностей в случаях недостаточно типичных проявлений паратиреоидной остеодистрофии помогает соблюдение принципа комплексного диагноза, т. е. всестороннего учета клинико-рентгенологических и лабораторных данных. Это относится особенно к дифференциальной диагностике ее с фиброзной остеодисплазией. При гиперпаратиреоидной остеодистрофии в сравнении с фиброзной остеодисплазией рентгенологически отмечаются более выраженная степень деформации костей, более заметная ячеистость их рисунка, чаше встречающиеся лоозеровские зоны перестройки кости, а при повторных наблюдениях — заметное нарастание патологических изменений. В наиболее трудных случаях провести дифференциальную диагностику между обоими заболзваниями рентгенологически иногда оказывается невозможным. Начальные проявления паратиреоидной остеодистрофии, не сопровождающиеся деформативными изменениями костей, требуют учета клинико-лабораторных данных также и в отношении болезней крови и ретикуло-эндотелиальной системы. Большой интерес представляет происходящее после операции паратиреоидэктомии восстановление костного вещества, получающее свое отражение на рентгенограммах, при сохранении деформации костей, возникших до оперативного вмешательства. В целях полноты исследования больных при паратиреоидизме важно проводить обязательное рентгенологическое исследование почек, в которых иногда обнаруживаются известковые конкременты.
Деформирующие остеодистрофии (болезнь Педжета). На одну из основных черт морфологического субстрата болезни, а, следовательно, и ее рентгенологической картины, указывает уже само название. Как правило, наблюдается различная степень обезображивания пораженных костей. Из этого в общем верного правила имеются, однако, исключения в тех случаях, когда удается наблюдать это заболевание рентгенологически в самой начальной стадии его развития. Болезнь начинается появлением не имеющего ничего характерного разрежения структуры костного вещества на каком-либо ограниченном участке различной величины (иногда больших размеров). На этом первом этапе развития болезни рентгенологическая, как и общеклиническая, диагностика оказывается малоубедительной, и лишь со времени развития репаративных изменений в костной ткани рентгенологическая картина становится весьма показательной. В выраженных случаях болезни Педжета корковый слой вместо обычной однородной его тени приобретает волокнистое строение вследствие появления продольно и косо расположенных полосок разрежения. В отличие от картины при паратиреоидной остеодистрофии, эта волокнистость рисунка измененного коркового слоя при болезни Педжета гораздо грубее, поэтому дифференциальная диагностика между этими заболеваниями (даже и на относительно ранних этапах их развития) не трудна. В дальнейшем корковый слой утолщается за счет новообразования костного вещества как со стороны костномозгового пространства, так и снаружи, со стороны надкостницы. Степень утолщения кости и ее коркового слоя в отдельных случаях очень значительно колеблется. Чаще она оказывается умеренной, а в отдельных местах скелета даже незначительной, но в некоторых случаях гиперостоз в рентгенологической картине болезни Педжета является доминирующим симптомом. Периостальное костеобразование, приводящее к гиперостозу, не имеет сходства с картиной периостита.
Утолщение пораженных костей сочетается в то же время с сужением костномозгового канала в трубчатых костях, а иногда даже и с полным отсутствием дифференциации костного вещества на корковый слой и костномозговое пространство. Наступающее уже позже дугообразное искривление продольной оси трубчатой кости дополняет весьма характерную картину болезни Педжета, а в наиболее показательных случаях можно обнаружить расположенные на выпуклой стороне изогнутой кости лоозеровские зоны ее перестройки.
Перекладины перестроенного костного вещества отличаются грубостью строения в сравнении с толщиной балок нормального губчатого вещества. В расположении таких перекладин отмечается преобладание тех из них, которые совпадают с направлением линий силовой нагрузки, а промежутки между ними больше, чем промежутки между балками обычной губчатой кости. Утолщенные и более редко расположенные перекладины перестроенной кости особенно хорошо заметны, напр., в шейке бедра, в проксимальном метаэпифизе большеберцовой кости и в костях таза. Проявлению этого же процесса перестройки соответствует и характерная рентгенологическая картина структуры вовлеченного в заболевание тела позвонка в виде так называемые рамы, т. е. с преобладанием расположения массивных костных балок по периферии при разрежении структуры в центре тела позвонка.
Рентгенологическая картина болезни Педжета особенно показательна в выраженной степени ее развития в костях черепа: наблюдается резкое, иногда в 2—3 раза, утолщение костей свода и своеобразный, хлопьевидный рисунок их структуры, вызванный чередованием участков разрежения и участков уплотнения тени костного вещества. Характерна картина патологического так называемого бананового перелома диафиза больших трубчатых костей, при котором плоскость разрыва костного вещества проходит поперечно к продольной оси кости, а фрагменты поврежденной кости взаимно смещаются в противоположные стороны в боковом направлении. Помимо весьма характерного разволокнения структуры костного вещества, в отдельных участках скелета может наблюдаться уплотнение тени костной ткани с образованием аморфной, облаковидной ее структуры. Такая особенность перестройки кости создает внешнее сходство ее картины в отдельных местах скелета с остеопластическими метастазами рака, что, однако, правильно разъясняется при изучении всех имеющихся в костной системе изменений, среди которых в других местах могут быть обнаружены указанные выше характерные черты болезни Педжета.