Лечение Рубцовых сужений пищевода
При лечении рубцовых стриктур пищевода решают две задачи: 1. Восстановление проходимости пищевода путем его дилатации или операции, заключающейся в расширении суженного сегмента лоскутом из стенки желудка на сосудистой ножке или резекции с последующим замещением трансплантатом из желудка, тощей или ободочной кишки. 2. Устранение причины, лежащей в основе образования стриктуры посредством антирефлюксных мер. При инфекционных стриктурах вначале проводится антимикробная терапия, а затем после купирования воспалительных явлений, в случае окончательного подтверждения рубцового сужения — дилатация.
Иногда воспаление стенки пищевода с выраженным отеком ткани и дискоординированной моторной функцией создает картину сужения, хотя в действительности его нет. При этом рентгенологическое и эндоскопическое исследование позволяет определить эти обратимые изменения, которые купируются после проведения соответствующего консервативного лечения и не требуют бужирования.
Методы лечения рубцовых сужений пищевода.
1.Консервативные:
а)дилатация;
б) дилатация и антирефлюксная терапия.
2.Оперативные:
а)дооперационная и интраоперационная дилатация в сочетании с антирефлюксными операциями;
б)гастропластика и фундопликация при коротком пищеводе;
в) резекция пищевода с замещением его резецированной части трансплантатом из желудка, тонкой или толстой кишки.
Дилатация является ведущим методом лечения всех Рубцовых стриктур пищевода. Основной терапевтической целью дилатации является поэтапное расширение и надрыв рубцовой ткани на всем протяжении сужения без сквозного разрыва стенки пищевода. После достаточного расширения области стеноза исчезает дисфагия и улучшается питание.
С целью дилатации рубцового сужения используются чаще всего бужи и баллонные дилататоры, а также термопластические, гидравлические, пневматические, пневмогидравлические баллонные дилататоры, металлические саморасширяющиеся стенты, трубки из силиконовой резины.
Предпочтение отдается двухпросветным бужам, которые проводятся по струне-направителю от проксимальной части стеноза до дистальной. Предварительное проведение струны-направителя осуществляется под эндоскопическим контролем или через инструментальный канал фиброэндоскопа, находящегося в зоне сужения. Бужирование осуществляется эластическими рентгено-контрастными бужами из поливинилхлорида. Размер бужа зависит от минимального просвета сужения. Повторное бужирование, после предварительного эндоскопического контроля, проводится через 1-2 дня, если не было осложнений. Основной курс бужирования заканчивается после того, как область сужения удалось расширить до 15-17 мм при резистентных к дилатации стриктурах и до 18-20 мм при менее тяжелых стриктурах, что соответствует 40-42 или 46-50 номеру бужа. После устранения стеноза для предупреждения рестеноза производится «поддерживающее» бужирование в течение 2 лет с интервалом 1-2 мес. Некоторые авторы сочетают бужирование с последующим введением на некоторое время различных стентов — трубок или металлических саморасширяющихся стентов в дилатированный сегмент пищевода.
Таким образом, бужирование по струне-проводнику под эндоскопическим и рентгенологическим контролем является ведущим методом лечения рубцовых стриктур пищевода.
Эндоскопическая баллонная дилатация также находит широкое применение в лечении Рубцовых стриктур пищевода. Баллонный дилататор помещают в суженном сегменте в спавшемся состоянии по струне-направителю, затем нагнетают в баллон жидкость под давлением 35-60 мм рт. ст., которое удерживается в течение 1 мин.
У больных с рубцовым сужением пищевода, не связанным с ГЭРБ и не осложненным вторичным рефлюкс-эзофагитом, лечение только с помощью дилатации является вполне эффективным методом в большинстве случаев. У больных с пеитическими стриктурами пищевода или ожоговыми стриктурами, осложнившимися укорочением пищевода и рефлюкс-эзофагитом, проводится антирефлюксная терапия.
При пептических рубцовых стриктурах пищевода, связанных с рефлюксом желудочного содержимого, только медикаментозное лечение позволяет уменьшить явления эзофагита, но не устраняет сужения. В то же время, только восстановление проходимости пищевода с помощью дилатации не предотвращает рефлюкс и рецидив стеноза. Следовательно, после дилатации стенозированного сегмента пищевода необходимо консервативное антирефлюксное лечение, включающее соответствующую диету, прием антацидов и других средств, улучшающих тонус НПС, а также моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.
При неэффективности дилатациоиного и медикаментозного лечения показано оперативное вмешательство. До операции производится предварительная дилатация области сужения, а если она оказывается неэффективной, осуществляется интраопераци-онная дилатация в сочетании с антирефлюксной операцией — фундопликацией по Ниссену.
Большинство рубцовых стриктур пищевода, связанных с реф-люксом, локализуются поверхностно и успешно устраняются путем дилатации и фундопликации, в результате этого сохраняется естественный хорошо функционирующий пищевод.
При трудно устранимых глубоких пептических рубцовых сужениях, локализующихся в дистальной части пищевода, субоперационная дилатация производится под визуальным контролем после мобилизации зоны сужения с преднамеренным продольным разрывом или разрезом его передней стенки. Образовавшийся дефект пищевода может быть закрыт дном желудка с фундопликацией по Ниссену. Однако более эффективным методом лечения такого сужения является закрытие дефекта и расширение просвета пищевода заплатой из стенки антрального отдела желудка на сосудистой ножке в сочетании с операцией по Ниссену. Следует отметить, что второй тип операции может быть успешно использован в лечении рубцовых сужений пищевода, вызванных ятрогенными повреждениями, после удаления доброкачественных опухолей пищевода (лейомиома, липома), а также при локальных сужениях после химического ожога. У многих из этих больных ранее выполненные различные операции и дилатации были безуспешными.
При коротком пищеводе и пептической рубцовой стриктуре устранение последней путем дилатации завершается гастропластикой, заключающейся в использовании части желудка, или низведением мобилизованного до дуги аорты пищевода в сочетании с фундопликацией по Ниссену.
При инфекционных рубцовых стриктурах пищевода вначале проводится специфическое лечение, направленное на возбудителя инфекционного процесса. Дилатация должна быть отложена до разрешения воспалительного процесса, который может имитировать необратимую стриктуру.
После дилатации рубцового сужения клиническое улучшение у значительной части больных (60-75%) может продолжаться месяцы и годы, однако рецидив сужения не исключается. При использовании бужей и баллонных дилататоров не всегда удается устранить стриктуру, более того, возможны опасные осложнения, такие как разрыв пищевода и кровотечение.
Хирургическое лечение рубцовых сужений пищевода показано больным, у которых не наступило улучшение от консервативного лечения или возникли осложнения.
Показания к операции при рубцовом сужении пищевода:
1. Облитерация просвета пищевода.
2. Неустранимые или трудно устранимые ригидные сужения протяженностью более 5 см.
3. Необходимость частых дилатации (более одного раза в месяц).
4. Перфорация пищевода.
5. Тяжелый рефлюкс-эзофагит после дилатации и соответствующего лечения.
6. Тяжелая дисплазия слизистой и рак insitu.
7. Пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный
свищ.
При рубцовом сужении пищевода вследствие химического ожога оперативное вмешательство возможно не ранее, чем через 5 мес после консервативного лечения, так как после операции может наступить стеноз соустья или оставшейся части пищевода.
Тип операции выбирается в соответствии с локализацией и протяженностью стеноза. При рубцовой стриктуре верхней и грудной части пищевода производится его полное замещение трансплантатом поперечно-ободочной или тонкой кишки на сосудистой ножке, при этом проксимальный анастомоз накладывается либо с глоткой, либо с оставшимся верхним отделом пищевода. Дистальиый конец трансплантата анастомозируется с желудком. При этом трансплантат из тонкой или толстой кишки располагается предгрудинно или в грудной полости.
При относительно редко встречающейся рубцовой стриктуре нижней части пищевода для замещения этого сегмента используется только желудок или часть его по большой кривизне, сформированная в виде трубки.
Рубцово-измененный или стенозированный пищевод предпочитают не резецировать, чтобы при этом не повредить блуждающие нервы. На уровне проксимального анастомоза с кишкой он пересекается и полностью выключается из пассажа путем прошивания дистального конца.
При сочетанных ожоговых поражениях глотки, пищевода и желудка лечебную тактику определяют применительно к возникшей клинической ситуации. При выявлении рубцового декомпенсированного стеноза пилороантралыюго отдела желудка производят резекцию желудка с наложением гастроэнтероанастомоза на выключенной по Ру петле, что позволяет предупредить рефлюкс-эзофагит, либо вначале выполняют резекцию желудка с наложением гастростомы для дальнейшего бужирования пищевода. Если полноценное расширение пищевода не удается, после резекции желудка необходимо выполнить эзофагопластику вторым этапом. При поражении всего пищевода и желудка их замена производится с помощью поперечно-ободочной кишки с формированием анастомоза между толстой и петлями тощей кишки по Ру.