3. ВАСКУЛЯРНЫЙ ДОСТУП
Трудность быстрого обеспечения венозного доступа является, безусловно, одним из основных отличий в реанимации у взрослых и у детей. Здесь следует иметь в виду два важных момента. Во-первых, существенная часть успеха реанимации у детей зависит, прежде всего, от респираторной реанимации, так как в большинстве таких случаев остановка сердца обусловлена остановкой дыхания. Затрата времени на установление венозного доступа за счет необходимых мероприятий по обеспечению адекватной вентиляции - это весьма распространенная ошибка при проведении реанимации у детей, которая обходится очень дорого, пожалуй, как нигде больше. Во-вторых, коль скоро больной интубирован, трахеальный путь может использоваться и для введения лекарственных препаратов, таких как адреналин, атропин и лидокаин.
Хотя центральный доступ идеален для введения препаратов во время кардиопульмональной реанимации, большинство исследований, демонстрирующих безопасность и эффективность практически всех центрально-венозных подходов у детей, проведено в хорошо контролируемых ситуациях и в основном опытным персоналом. Так что наиболее часто используемыми для обеспечения доступа сосудами являются периферические вены скальпа, руки, кисти, передние кубитальные вены, наружная яремная вена, бедренная вена или (при венесекции) дистальный отдел подкожной вены нижней конечности. Использование последней имеет следующие преимущества: анатомия дистального отдела этой вены отличается постоянством; здесь нет близко расположенных артерий, сухожилий или крупного нерва; данный участок вены легко выделяется; установление здесь системы для внутривенного вливания не мешает реанимационным мероприятиям.
В последнее время был возрожден старый метод — внутрикостная инфузия, которая представляется быстрым и безопасным путем введения лекарственных препаратов, применяемых в реанимации, а также жидкостей.
4. ЖИДКОСТИ
В случаях гипотензии, обусловленной уменьшением циркулирующего объема, следует как можно быстрее ввести изотоническую жидкость (болюсы в 20—40 мл/кг) и повторить дозы в зависимости от ответной реакции. У новорожденных и маленьких детей может использоваться 20-миллилитровый шприц, подсоединяемый к тройнику и инфузионной системе, для быстрой подачи порций жидкости до тех пор, пока не будет введен весь болюс. В том случае, когда после коррекции объема циркулирующей жидкости сохраняется гипотензия, следует рассмотреть возможность введения прессорного агента, предпочтительно с помощью ЦВД-катетера. У больного с нормальным АД или в том случае, когда внутривенная линия используется только для введения лекарственных препаратов, систему следует поддерживать посредством минимальной скорости введения, что позволит вене оставаться открытой. Более точные расчеты количества необходимой жидкости и электролитов, а также их соотношение можно произвести после завершения экстренного лечения. При использовании в реанимации детей оборудования для взрослых часто наблюдается гипергидратация даже если внутривенная система работает в режиме минимальной скорости. При реанимации детей всегда должна использоваться педиатрическая микрокапельница.
5. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Показания к использованию специфических препаратов у детей в основном такие же, как у взрослых. Однако особую проблему для педиатров представляет дозировка препаратов. Точная дозировка требует знания массы тела больного, доз препарата (обычно назначаемого в миллиграммах на килограмм), а также правил их расчета и правильного выбора пути введения. Затруднения могут возникнуть при запоминании точных доз, выполнении расчетов в критической ситуации (наиболее часто ошибка обусловлена неправильным помещением десятичной запятой, в результате чего дозы увеличиваются или уменьшаются в 10 раз) и при учете поступления в организм ребенка надлежащего количества препарата (из-за ошибки при введении рассчитанного количества препарата). Использование специальных карт с предварительно рассчитанными дозировками лекарственных препаратов может устранить эту проблему (табл. 1).
Таблица 1. Наиболее важные лекарственные препараты
| Препарат | Концентрация | Доза | Максимальная доза для взрослых | |||
| Эпинефрин Бикарбонат натрия Атропин Хлорид кальция | 1:10 000 (0,1 мг/мл) 1 мЭкв/мл 1:10 000 (0,1 мг/мл) 10 % (100 мг/мл) | 0,01 мг/кг 1 мЭкв/кг 0,02 мг/кг 20,0 мг/кг | 0,5-1,0 мг 50-100 мЭкв 0,5 мг 500 мг | |||
| Дозировка | 1,0 кг | 2,0 кг | 3,0 кг | |||
| для детей | Доза | Объем | Доза | Объем | Доза | Объем |
| Эпинефрин Бикарбонат натрия Атропин Хлорид кальция | 0,01 мг 1.00 мЭкв 0,15 мг 20,00 мг | 0,1 мл 1,0 мл 1,5 мл 0,2 мл | 0,02 мг 2,00 мЭкв 0,15 мг 40,00 мг | 0,20 мл 2,00 мл 1,50 мл 0,40 мл | 0,03 мг 3,00 мЭкв 0,15 мг 60,00 мг | 0,30 мл 3,0 мл 1,50 мл 0.60 мл |
| 4,0 кг | 5,0 кг | 6,0 кг | ||||
| Эпинефрин Бикарбонат натрия Атропин Хлорид кальция | 0,04 мг 4,00 мЭкв 0,15 мг 80,00 мг | 0,40 мл 4,00 мл 1,50 мл 0.80 мл | 0,05 мг 5,00 мЭкв 0,15 мг 100,00 мг | 0,50 мл 5,00 мл 1,50 мл 1,00 мл | 0,06 мг 6,00 мЭкв 0,15 мг 120,00 мг | 0,60 мл 6,00 мл 1,50 мл 1,20 мл |
| 7,0 кг | 8,0 кг | 9,0 кг | ||||
| Эпинефрин Бикарбонат натрия Атропин Хлорид кальция | 0,07 мг 7,00 мЭкв 0,15 мг 140,00 мг | 0,70 мл 7,00 мл 1,50 мл 1,40 мл | 0,08 мг 8,00 мЭкв 0,16 мг 160,00 мг | 0,80 мл 8,00 мл 1,60 мл 1,60 мл | 0,09 мг 9,00 мЭкв 0,18 мг 180,00 мг | 0,90 мл 9,00 мл 1,80 мл 1,80 мл |
| 10,0 кг | 12,5 кг | 15,0 кг | ||||
| Эпинефрин Бикарбонат натрия Атропин Хлорид кальция | 0,10 мг 10,00 мЭкв 0,20 мг 200,00 мг | 1,00 мл 10,00 мл 2,00 мл 2,00 мл | 0,13 мг 12,50 мЭкв 0,25 мг 250,00 мг | 1,25 мл 12,50 мл 2,50 мл 2,50 мл | 0,15 мг 15,00 мЭкв 0,30 мг 300,00 мг | 1,50 мл 15,00 мл 3,00 мл 3,00 мл |
| 17,5 кг | 20,0 кг | 22,5 кг | ||||
| Эпинефрин Бикарбонат натрия Атропин Хлорид кальция | 0,18 мг 17,50 мЭкв 0,35 мг 350,00 мг | 1,75 мл 17,50 мл 3,50 мл 3.50 мл | 0,20 мг 20,00 мЭкв 0,40 мг 400,00 мг | 2,00 мл 20,00 мл 4,00 мл 4,00 мл | 0,23 мг 22,50 мЭкв 0,45 мг 450,00 мг | 2,25 мл 22,50 мл 4,50 мл 4.50 мл |
| 25,0 кг | 30,0 кг | 35,0 кг | ||||
| Эпинефрин Бикарбонат натрия Атропин Хлорид кальция | 0,25 мг 25,00 мЭкв 0,50 мг 500,00 мг | 2,50 мл 25,00 мл 5,00 мл 5,00 мл | 0,30 мг 30,00 мЭкв 0,50 мг 500,00 мг | 3,00 мл 30,00 мл 5,00 мл 5,00 мл | 0,35 мг 35,00 мЭкв 0,50 мг 500,00 мг | 3,50 мл 35,00 мл 5,00 мл 5,00 мл |
Атропин и адреналин
Симптоматическая брадикардия у новорожденных и младенцев лечится атропином. Новорожденным в качестве препарата первой линии назначается адреналин. Это делается скорее инерционно, нежели на какой-то научной основе. Как и у взрослых, в случае применения атропина в слишком низких дозах может возникнуть парадоксальная, центрально опосредованная брадикардия. Этого можно избежать при назначении минимальной дозы в 0,2 мг независимо от размеров тела ребенка.
Бикарбонат натрия
Немало написано по поводу побочных эффектов бикарбоната натрия, особенно у недоношенных детей. Большинство подобных осложнений обусловлено быстрым введением этого относительно гиперосмолярного вещества, которое приводит к быстрым изменениям осмолярности крови и рН. Однако в ситуации остановки сердца иного выбора нет и приходится прибегнуть к быстрому введению препарата, особенно вначале. Для новорожденного или недоношенного ребенка бикарбонат натрия разводится стерильной водой (а не физиологическим раствором) в соотношении 1:1.
Кальций
Ввиду отсутствия убедительных доказательств эффективности и возможностью возникновения неблагоприятных эффектов кальций был изъят из списка стандартных препаратов, рекомендуемых Американской ассоциацией кардиологов к применению при реанимации. Он показан только при гиперкалиемии, гипокальциемии и при передозировке блокаторов кальциевых каналов.
6. АРИТМИИ
Лечение аритмий играет лишь незначительную роль в реанимации детей. Поскольку нарушения ритма у детей обычно носят вторичный характер (вследствие остановки дыхания) и не обусловлены первичным поражением сердца, основное внимание следует уделить коррекции гипоксии и ацидоза, а также балансу жидкостей. Прежде всего, должны быть проведены вентиляция и оксигенация. Для оценки кислородного насыщения и газов крови в случае подозрения на аномалии PCO2 и рН проводятся пульсовая оксиметрия и анализ газового состава артериальной крови.
У ребенка проводится внутривенная инфузия 0,9 % раствора NaCl или лактата Рингера и осуществляется кардиомониторинг. Больной с нестабильным сердечным ритмом или нестабильной частотой сердечных сокращений при наличии нарушения перфузии конечных органов (цианоз, мраморная пятнистость кожи, летаргическое состояние и т. д.) требует немедленного вмешательства. Параметры клинической оценки и выражения нестабильности варьируют в зависимости от возраста ребенка. Новорожденный, у которого измерение АД затруднено, частота сердечных сокращений составляет 80 ударов в минуту (или меньше) и имеются признаки нарушения перфузии конечных органов, нуждается в срочном вмешательстве. У младенцев и детей, которые могут хорошо переносить колебания частоты сердечных сокращений, артериальное давление в 70 мм рт.ст. (или ниже) в сочетании с плохой перфузией конечных органов говорит о нестабильности.