Морфологической сущностью процесса при сибиреязвенном сепсисе является деструкция стенок сосудов под действием токсина. Лейкоцитарная реакция в очагах воспаления выражена слабо или отсутствует. Поражение органов дыхания при сепсисе клинически выявляется наиболее часто, несмотря на относительно равномерную обсемененность возбудителем органов и тканей. Это связано, по-видимому, с тем, что легкие являются первым тканевым фильтратом по пути оттока лимфы в кровь, а также большими возможностями клинического обследования органов грудной клетки по сравнению с другими органами и системами и, в частности, с органами брюшной полости.
В случае генерализации процесса при кожной форме сибирской язвы, несмотря на проводимую терапию, состояние больного катастрофически ухудшается, размеры карбункула продолжают увеличиваться, сохраняется или увеличивается отделение серозно-геморрагической жидкости со всей зоны некроза, образуются новые «дочерние» пузырьки по периферии карбункула. Одновременно с этим увеличивается отек, явления лимфаденита и отмечается явное утяжеление состояния больного. В начале болезни появляются давящие боли за грудиной, сухой кашель, боль при дыхании, нехватка воздуха, умеренная одышка, головная боль. Температура тела повышается до 39-40° С, кожа приобретает серый или багровый оттенок, становится влажной. Пульс частый - 120-130 в мин, тоны сердца глухие, артериальное давление в пределах 100/60-90/50 мм рт. ст.
Живот обычно вздут, пальпация его болезненна, могут быть явления раздражения брюшины. Перистальтика кишечника резко снижена или отсутствует. При перкуссии живота можно обнаружить наличие свободной жидкости. Печень и селезенка не увеличиваются. Обычно имеет место многократная рвота «кофейной гущей» или темной кровью, частый жидкий стул с примесью крови. Мочевой пузырь нередко растянут из-за задержки мочеиспускания. Сознание часто спутанное или отсутствует, могут быть судороги, возбуждение.
Рентгенографически легко определяется расширение тени средостения за счет лимфатического аппарата, который практически во всех случаях генерализации вовлекается в воспалительный процесс. Изменения конфигурации тени средостения, наличие в ряде случаев смещения увеличенными лимфоузлами трахеи, бронхов и пищевода является одним из самых ранних и объективных симптомов генерализации процесса с исходом в сибиреязвенный сепсис.
В считанные часы состояние больного резко ухудшается, меняются и физикальные явления в легких из-за необыкновенно быстрого появления и последующего нарастания плеврального выпота геморрагического характера.
По мере развития процесса температура тела поднимается до 40 - 41° С, пульс становится нитевидным, частым, не поддающимся подсчету, тоны сердца глухими, из-за большого количества влажных хрипов плохо выслушиваются; сознание спутанное, появляется двигательное и психическое возбуждение. Цианоз кожи усиливается, неуклонно падает артериальное давление. Как правило, отмечаются менингеальные явления - ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.
В дальнейшем наступает падение температуры тела до 35-34 и даже до 33°С, появляются носовые кровотечения, из десен, мочевыводящих путей, маточные и желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения из мест инъекций, кровоизлияния в кожу, слизистые. Цианоз кожи и видимых слизистых становится еще более выраженным, тело покрывается липким холодным потом, а сама кожа холодна на ощупь, в значительной мере теряет тургор и легко собирается в складки, которые плохо расправляются.
В этот период у многих больных появляется чувство субъективного улучшения состояния, которое, однако, сопровождается неуклонным падением артериального давления, не поддающегося стабилизации, ухудшением качества пульса с последующим его исчезновением, развитием острой почечной недостаточности.
Через 4-5 ч от момента снижения температуры или несколько позже наступает смерть при развернутой картине токсико-инфекционного шока.
Диагноз сибирской язвы устанавливают на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Материал для бактериологического исследования берут в соответствии с формой сибирской язвы - из карбункула, крови, мокроты, рвотных масс, испражнений.
В последние годы с успехом используется для текущей и ретроспективной диагностики кожная аллергическая проба с антраксином, который вводят в количестве 0,1 мл строго внутрикожно. Результат читается через 24 ч и считается положительным при развитии участка гиперемии с инфильтрацией размером не менее 3,5 х 3 см.
Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с банальными карбункулами и фурункулами стафилококковой этиологии, рожей, кожной формой чумы, пневмонией.
При карбункулах и фурункулах стафилококковой этиологии отмечается резкая болезненность, гиперемия пораженной области, наличие гноя, выраженный лейкоцитоз. Для рожи характерны резкая болезненность кожи, четкие контуры воспалительной зоны, выраженный лейкоцитоз. Отличительной чертой кожной формы чумы является выраженная болезненность пораженных участков кожи.
Дифференциация с пневмониями различной этиологии весьма затруднительна, решающим является бактериологическое исследование мокроты.
В основе лечения сибирской язвы вне зависимости от клинических форм лежит патогенетическая терапия в сочетании с этиотропной (использование специфического противосибиреязвенного глобулина и антибиотиков). При легком течении болезни суточная доза специфического сибиреязвенного глобулина составляет 20 мл, при среднетяжелой форме - 30-40 мл, при тяжелой - 60 мл, при очень тяжелой - 80 мл. Курсовая доза при очень тяжелой форме в ряде случаев может достигать 450 мл. Однако четкого увеличения эффективности лечения от применения глобулина по сравнению с противосибиреязвенной сывороткой нет. Нет также данных, говорящих о каких-либо других преимуществах специфического глобулина по сравнению с противосибиреязвенной сывороткой.
Наиболее часто для лечения больных сибирской язвой применяют пенициллин в дозе 300 000-500 000 ЕД 6-8 раз в сутки до получения выраженного клинического эффекта, но не менее 7-8 дней или полусинтетические пенициллины. При крайне тяжелых формах с септическим компонентом разовую дозу пенициллина увеличивают до 1 500 000-2 000 000 ЕД 6-8 раз в сут. Хороший эффект дают препараты тетрациклинового ряда, стрептомицин, левомицетин, а также препараты группы цефалоспоринов, аминогликозидов, макролидов. Препараты тетрациклинового ряда назначают внутрь по 0,3 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно 3 раза в сутки.
Стрептомицин назначается по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно. Левомицетин дают внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки.
При применении пенициллина и других антибиотиков клинический эффект в легких случаях наступает спустя 24-48 ч. В первые дни болезни антибиотики не всегда предотвращают увеличение размеров карбункулов, отека и не приводят к быстрому снижению температуры. Отсутствие купирующего действия антибиотиков ограничивает показания к их применению при сибирской язве. Их можно рекомендовать лишь при легком течении болезни, при отсутствии наклонности карбункула к увеличению, незначительном отеке и умеренном повышении температуры.
Лучшие результаты дает лечение антибиотиками в сочетании со специфическим глобулином. Однако сочетание специфического противосибиреязвенного глобулина с антибиотиками не оказывает купирующего действия.
Тяжелые формы сибирской язвы характеризуются развитием инфекционно-токсического шока, что требует, кроме этиотропной и специфической терапии, проведения интенсивной патогенетической терапии, принятой в настоящее время при выведении больных из токсино-инфекционного шока.
При кожных формах сибирской язвы в настоящее время благоприятен. Современные методы лечения снизили летальность до десятых долей процента. При септической форме прогноз во всех случаях сомнителен, даже при рано начатом и интенсивном лечении.
Наиболее эффективными мерами профилактики сибирской язвы человека являются снижение и ликвидация заболеваемости домашних животных. Профилактические мероприятия предусматривают правильную организацию ветеринарного надзора как за здоровыми, так и больными животными, проведение профилактической вакцинации домашних животных против сибирской язвы. В случае гибели животных от сибирской язвы их сжигают или зарывают в могилы в строго отведенных местах. На дно могилы и поверх трупа насыпают негашенную известь слоем 10-15 см.
Продукты питания, полученные от больных сибирской язвой животных, уничтожают, а сырье, например кожу, шерсть, обезвреживают. Только после этого допускается дальнейшая обработка сырья. Для профилактики сибирской язвы человека в последние годы применяют вакцину СТИ. Вакцинацию людей проводят строго по эпидемиологическим показаниям. Превентивная терапия лиц, контактировавших с больным сибирской язвы животным или заразным материалом, антибиотиками и специфическим глобулином не оправдана, так как дает осложнения. Лица, находившиеся в контакте с больным животным, подлежат активному врачебному наблюдению в течение 2 нед. При подозрении на заболевание сибирской язвой или при первых ее признаках им проводится соответствующая терапия.
1. Сибирская Язва. / под ред. Гинсибурга Н.Н. -М.: Медицина, 1975
2. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. -М.: Медицина, 2001
3. Руководство по инфекционным болезням. / под ред. Лобзин Ю.В., Казанцев А.П. -Санкт-Петербург. Ростов-на-Дону. 1997