Учитывая соответствующие данные пункции плевральной полости — около 100 мл серозной жидкости, в полость плевры введен 1.0 мл клафорана. Инфузионная терапия была возобновлена в полном объеме. Вновь были назначены кортикостероиды, отмененные перед этим — 26.03. В 15 часов повторно были произведены исследования в системе ФКМ. Отчетливо видно, что увеличилось потребление кислорода — вырос артерио-венозный градиент, повысилась работа левого желудочка сердца и соответственно возрос сердечный индекс. В то же время сохранились все признаки, характерные для профиля метаболического дисбаланса, — умеренный сдвиг кислотности венозной крови в сторону повышения рН до 7.48, при значительном снижении парциального давления углекислого газа в венозной крови, что можно расценивать как компенсаторный механизм на повышение уровня лактата и нарастание ацидоза. Анализ критериев СФКМ показывает сохраняющиеся признаки патофизиологического профиля “метаболического дисбаланса”, несмотря на отсутствие признаков синдрома системной воспалительной реакции.
Таким образом, подъем температуры 26.03.91 г. можно расценивать либо как реакцию на переливание инфузионной среды, либо как первые проявления развивающегося воспалительного процесса в плевральной полости. Возникшие, вероятно, в результате “цитокиновой агрессии” метаболические нарушения привели к соответствующей реакции системы центральной гемодинамики, что и было отмечено в результатах исследования в 10 часов утра. Проведенные лечебные мероприятия устранили причину метаболических нарушений. Однако время, прошедшее с момента начала целенаправленной терапии до забора проб, оказалось недостаточным, чтобы привести к компенсации возникших нарушений, с одной стороны, а с другой — инертность метаболических нарушений, видимо, достаточно велика, чтобы в такой короткий срок отреагировать на лечебные, мероприятия в полном размере. Поэтому на представленном патофизиологическом профиле состояния на 15 часов мы видим, что отношение С/В выросло до 9.65 (по сравнению с 6.47 на 10 часов). Однако это нарастание не привело к каким-либо изменениям в отношении D/A, что, хотя и косвенно, но позволяет предполагать отсутствие значительного нарастания метаболических нарушений. Очевидно, что только контрольное исследование способно оценить адекватность проводимой терапии.
С позиции системы функционального компьютерного мониторинга можно отметить уменьшение отношения С/В с 9.65 до 1.42 и увеличение отношения D/A с 0.52 до 1.94. Минимальная дистанция в этот момент отмечена до профиля “гипердинамической реакции”. Такая динамика интегральных показателей наглядно иллюстрируется патофизиологическим паттерном. В ходе анализа его составляющих можно отметить резкое увеличение как разовой, так и минутной производительности сердца, повышение потребления кислорода на фоне снижения парциального давления углекислоты в венозной крови, а также снижение парциального давления кислорода в венозной крови. Таким образом, происходит восстановление адекватного типа метаболических реакций после кратковременного их нарушения. Анализы крови в этот период характеризуются повышением палочкоядерного сдвига с 10 % 27.03 до 16 % 28.03. снижением гемоглобина с 124 до 114 г/л. выраженным снижением гематокрита — в течение всего периода после операции он находился в пределах 0.43-046. 27.03 - 0.46. а 28.03 — 0.30 л/л. Биохимические показатели оставались в пределах нормальных значений, с незначительным повышением активности трансаминаз и щелочной фосфатазы.
Необходимо отметить, что развитие синдрома системной воспалительной реакции в течение постшокового периода у этого раненого мы не диагностировали в связи с отсутствием всех четырех его признаков (не было гипертермии). В момент диагностики минимального расстояния до профиля “метаболических нарушений” положительными были только три признака.
Учитывая общую стабильную ситуацию, сохраняющиеся нормальные показатели анализов, больной был переведен на общехирургическое отделение для дальнейшего лечения. Переводимые на общехирургическое отделение больные, как правило, уже не нуждаются в проведении интенсивной терапии, поэтому ему был назначен сокращенный объем терапии, включавший реоглюман и подкожно гепарин. Так как 28.03 был удален назогастроинтестинальный зонд, то с 29.03 началось энтеральное питание раненого.
В целях динамического контроля 1.04.1991 г. было проведено исследование показателей системы функционального компьютерного мониторинга, которое показало довольно любопытные результаты. Па траектории динамики состояния этого раненного (см. рис. 5.5) можно отметить дальнейшее уменьшение отношения С/В с 1.42 28.03 .то 0.74. а отношение D/A после подъема до 1.94 снизилось снова до 0.2. Минимальное расстояние от патофизиологического профиля этого раненого в данный момент было до профиля “гиповолемических нарушений” (профиль D). Развившиеся гемодинамические и метаболические нарушения отчетливо видны на графике, отражающем патофизиологический профиль этого раненого в момент исследования 1.04.1991.
Вполне вероятно, что снижение объема и выраженности инфузионной терапии было несколько преждевременным, что могло сказаться на развитии патофизиологического профиля, характерного для гиповолемических нарушений. Отчетливо видно снижение разовой производительности сердца при сохраняющейся в нормальных пределах минутной производительности. Наиболее характерный признак профиля “гиповолемических нарушений” — снижение производительности сердца на фоне значительного усиления экстракции кислорода тканями — проявляется в данный момент особенно отчетливо.
Такая трактовка полученных в ходе анализа результатов исследования показателей в системе функционального компьютерного мониторинга находит свое подтверждение и при изучении общелабораторных данных. Так, количество гемоглобина на 1.04 составило 104 г/л. снизившись с 128 г/л 27.03 и 114 г/л 28.03. Количество эритроцитов снизилось с 4.25- 1012 к/л до 3.55- 1012 к/л. Лейкоцитарный индекс интоксикации вырос до 11.5.
Симптоматическая терапия, проводимая этому раненому наряду с восстановлением пассажа по желудочно-кишечному тракту. большие резервные компенсаторные возможности, молодой возраст способствовали восстановлению нормальных взаимоотношений в структуре метаболизма и между производительностью сердца и симпатическим тонусом периферической сосудистой системы.
По траектории динамики состояния этого раненого последняя точка, в которой производились исследования в системе ФКМ. № 7 от 4.04.1991 г. Отношение С/В осталось на прежнем уровне, а отношение D/A даже несколько увеличилось. Однако минимальное расстояние отмечено в этот момент на графике до профиля “контрольной” (нормальной) группы. Данные общеклинического обследования также подтверждают тенденцию к нормализации состояния — повышенный аппетит, нарастание гемоглобина до 118 г/л. увеличение содержания эритроцитов до 4.4 х 1012 к/л. снижение лейкоцитарного индекса интоксикации до 3.31.
Как видно, за исключением несколько увеличенного градиента артериовенозного содержания кислорода, все остальные показатели находятся в пределах нормальных значений.
Приведенный клинический пример позволяет провести некоторые клинико-патогенетические параллели в ходе раннего постшокового периода у этого раненого. Быстрая доставка раненого в специализированную клинику бригадой скорой помощи позволила начать оказание хирургической помощи в возможно ранний срок. Соответствующая интенсивная терапия в ходе оперативных вмешательств и относительно небольшая кровопотеря (около одного литра) привели к стабилизации состояния, которое по критериям СФКМ было отнесено к профилю нормальных значений. В последующем развилась адекватная стрессовая реакция на полученные повреждения, что проявилось и в критериях СФКМ — минимальное расстояние в этот период (вторые сутки) было отмечено до патофизиологического профиля “гипердинамической стрессовой реакции”. Это подтверждается снижением количества лимфоцитов, а также значительным усилением сердечного выброса, увеличением экстракции кислорода тканями.