2. Целлюлит
Определение
Целлюлит — это инфекционное поражение кожи и подкожных тканей. Инфекция распространяется ниже дермы, что отличает данное заболевание от импетиго, но не затрагивает мышцы (пиогенный миозит) или кости (остеомиелит). Возможно поражение любой области тела; однако с точки зрения наиболее вероятной бактериальной этиологии целесообразно следующее разделение: 1) поражение туловища и конечностей; 2) поражение лица (щечный и периорбитальнчй целлюлит).
Этиология
Микроорганизмы, играющие важную роль в инфицировании иммунокомпетентного хозяина в нормальных условиях, включают золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк (БГСГА) и гемофильную палочку инфлюэнцы. Среди трех основных патогенов на первом месте стоит золотистый стафилококк, а на последнем — гемофильная палочка инфлюэнцы. Однако при некоторых анатомических локализациях инфекции и в определенных клинических условиях эта последовательность может изменяться. Кроме того, у иммунодефицитного хозяина или при наличии ран особого типа целлюлит может быть вызван и необычными микроорганизмами.
Эпидемиология
Целлюлит — это часто возникающая инфекция, особенно в жаркую погоду. Частота заболевания точно не известна; однако, по данным исследования, проведенного в городской детской больнице, одно из каждых 500 посещений связано с этой инфекцией. Целлюлит может развиться у ребенка любого возраста, но заболевание, вызванное гемофильной палочкой инфлюэнцы (ГПИ), чаще всего наблюдается у детей в первые 3 года жизни.
Патофизиология
Целлюлит может возникнуть либо при прямой инокуляции патогенного микроорганизма в подкожные ткани, либо после эпизода бактериемии. При большинстве инфекций местная инвазия происходит после нарушения целостности кожных покровов. Патогенными микроорганизмами обычно являются S.aureus и S.pyogenes. H.influenzae, напротив, распространяется гематогенным путем.
Клинические признаки
У ребенка с целлюлитом наблюдается местная воспалительная реакция в очаге поражения — отек, покраснение, повышен температуры и болезненность. В анамнезе могут быть указан на повреждение кожи или нарушение той или иной функции, например на хромоту в связи с инфекцией в области нижней конечности. Повышение температуры тела нехарактерно, за исключением случаев инфекции, вызванной ГПИ.
В области целлюлита обычно обнаруживается выраженная эритема. Фиолетовый оттенок покраснения предполагает инфицирование гемофильной палочкой, однако это может отличаться и при других патогенах, включая пневмококк. Нередко видны проксимально распространяющиеся красные полосы по ходу дренирующих лимфатических сосудов; возможно увеличение регионарных лимфоузлов.
Диагностика
Диагноз целлюлита основывается на данных осмотра. Лабораторные исследования, включающие определение числа лейкоцитов, посев крови и посев аспирата осуществляются по ряду показаний: наличие иммунодефицита, лихорадки, тяжело протекающей местной инфекции, локализация поражения в области лица и неэффективность проводимой терапии.
Количество лейкоцитов в периферической крови остается нормальным в большинстве случаев инфицирования золотистым стафилококком или пиогенным стрептококком, которые вызывают местный процесс. Целлюлит же, вызванный ГПИ, обусловлен бактериемией и сопровождается нейтрофильным лейкоцитозом. Так, по данным одного исследования, у 3 из 4 детей с целлюлитом, вызванным ГПИ, количество лейкоцитов в периферической крови превышало 15 000/мм3; однако этого не было обнаружено ни у одного и 19 детей с целлюлитом, вызванным золотистым стафилококком или пиогенным стрептококком. По данным одного обзора литературы в 1983 году, при исследованиях у 194 детей с ГПИ-целлюлитом лейкоцитоз превышал 15 000/мм3 в 84 % случаев (средний показатель — 20 850/мм3).
При инфицировании золотистым стафилококком и пиогенным стрептококком посев крови обычно дает отрицательные результаты. ГПИ-целлюлит, как правило, сопровождается бактериемией.
Аспират для культуральных исследований необходимо получить из центральной части очага поражения, так как на его периферии может находиться главным образом отечная жидкость, лишенная патогенных микроорганизмов. Аспирационная игла должна быть достаточно большого диаметра, что позволяет осуществить эвакуацию гнойного материала (№ 22 — для лица и № 19 — для туловища и конечностей). Иглу присоединяют к 5- или 10-миллилитровому шприцу с 1 мл стерильного небактериостатического солевого раствора и направляют в подкожную ткань на глубину примерно 0,5—1,0 см, где и производится аспирация. Если материал не удается получить, то в ткани вводится физиологический раствор и аспирация повторяется. Аспират используется для посева и окрашивания по Граму.
Дифференциальный диагноз
Целлюлит следует дифференцировать с другими причинными факторами эритемы и отека, включая травму и аллергическую реакцию. Аллергический отек бывает безболезненным и обычно лишь слегка эритематозным. Травматические повреждения легко диагностируются там, где имеются указания на травму и отсутствие лихорадки. Обморожение, особенно в области щек можно спутать с целлюлитом.
Осложнения
Целлюлит, вызванный золотистым стафилококком и пиогенным стрептококком, иногда может распространяться локально или вовлекает в процесс регионарные лимфоузлы; отдаленные очаги возникают очень редко. Бактериемическая инфекция, вызванная H.influenzae, чаще распространяется гематогенно с вовлечением ЦНС, надгортанника, суставов или перикарда.
Лечение
Лечение целлюлита состоит в проведении системной антибиотикотерапии. Хотя в большинстве случаев быстрый эффект наблюдается при пероральном назначении стафилококковых препаратов, врач должен идентифицировать пациентов, требующих применения антибиотиков широкого спектра действия или внутривенного введения препаратов.
Конечно, наличие признаков сепсиса говорит о гематогенном распространении инфекции и требует госпитализации ребенка. Кроме того, младенцы до 6-месячного возраста, а также дети с ослабленным иммунитетом склонны к генерализации инфекции и требуют внутривенной терапии. У всех пациентов, поступающих в стационар, определяется число лейкоцитов в периферической крови, проводятся культуральные исследования крови и аспирата.
Что касается в остальном здоровых детей в возрасте более 6 месяцев, госпитализации подлежат только те из них, кто имеет бактериемическое заболевание, обычно вызванное H.influenzae, или тяжелые проявления инфекции. Такие дети могут быть достаточно надежно выявлены на основании клинических факторов риска, включающих щечно-периорбитальную локализацию целлюлита, лихорадку и лейкоцитоз (более 15 000 мм3).
Обычным лечением пациентов, выписанных из отделения неотложной помощи, является применение антистафилококковых антибиотиков, таких как диклоксациллин или цефалексин. Антибиотики широкого спектра действия рекомендуются преимущественно пациентам с иммунодефицитом или в случае подозрения на бактериемию до получения результатов посева.
3. Периорбитальный и орбитальный целлюлит
Определение
О таком целлюлите говорят в тех случаях, когда воспаление захватывает ткани кпереди от орбитальной перегородки (периорбитальный целлюлит) или в самой орбите (орбитальный целлюлит).
Этиология
Периорбитальный целлюлит обычно обусловлен ГПИ; орбитальная инфекция чаще вызывается золотистым стафилококком.
Эпидемиология
Бактериемия чаще развивается у детей до 3-летнего возраста; следовательно, частота периорбитальной формы заболевания у них выше. Орбитальный целлюлит может возникнуть в любом возрасте.
Патофизиология
Микроорганизмы проникают в периорбитальную область либо гематогенным путем, либо при прямом распространении воспаления из этмоидального (решетчатого) синуса. При орбитальном целлюлите чаще имеет место контактное распространение
Клинические признаки
Как при орбитальном, так и при периорбитальном целлюлите появляются припухлость и покраснение периорбитальной области. Периорбитальный отек обычно более выражен при пресептальной инфекции. Некоторое выпячивание глазного яблока или ограничение его подвижности характерно для орбитального целлюлита. Лихорадка чаше наблюдается при периорбитальном целлюлите.
Диагностика
Периорбитальная и орбитальная формы целлюлита отличаются от воспалительных процессов неинфекционной природы на основании клинических признаков и определения числа лейкоцитов в периферической крови. Лейкоцитоз часто наблюдается при целлюлите, особенно при наличии бактериемической пресептальной инфекции. Посев крови часто бывает положительным.