Вполне очевидно также значение повреждений груди в патогенезе ранних и поздних внелегочных осложнений тяжелой сочетанной травмы. Это значение определяется усугублением тканевой гипоксии вследствие нарушений внешнего дыхания, с одной стороны, и нарушений периферической гемоциркуляции кардиогенной природы — с другой. В данном случае особого внимания заслуживает изучение субструктурных нарушений и патогенеза ушибов органов груди и, прежде всего — легких и сердца.
При сочетанных повреждениях живота важнейшим фактором, определяющим тяжесть клинического течения и риск общесоматических осложнений, становится эндотоксикоз. Участие в патологическом процессе обширного резорбтивного поля брюшины обеспечивает особо массированное поступление из брюшной полости токсических продуктов, образующихся в результате прямого повреждения и некробиоза полых и паренхиматозных органов живота.
Весьма значительна роль множественных повреждений опорно-двигательного аппарата в развитии ранних и поздних осложнений при тяжелой сочетанной травме. Она определяется множественностью очагов мошной болевой патологической импульсации, но главным образом — длительной вынужденной гиподинамией. Последнее обстоятельство реализуется в развитии целого спектра устойчивых функциональных нарушений и, прежде всего — в нарушении функции внешнего дыхания вследствие неполноценного участия в газообмене паренхимы легких, в нарушении двигательной, ферментативной и гормональной активности органов пищеварительной системы и почек, в нарушении периферической микроциркуляции во всех тканях.
Таким образом, за клиническими представлениями о синдроме взаимного отягощения повреждений при тяжелой сочетанной травме можно усмотреть вполне конкретные патогенетические механизмы, способствующие усугублению общесоматической тяжести клинического течения, а также повышению риска некробиотических, инфекционных осложнений, нарушению регенераторно-репаративных процессов в зоне повреждения различных анатомических областей тела.
2. Концепция травматической болезни в применении к тяжелой сочетанной травме
Главный клинический смысл концепции травматической болезни состоит в осознании общего ответа организма на повреждение не только как непосредственной ответной реакции, но и как индуцированного, “запущенного” травмой длительного патологического процесса, основанного на взаимосвязанных, последовательно воспроизводящихся патогенетических механизмах и имеющего несколько фаз своего развития. В этой связи необходимо подчеркнуть со всей определенностью, что понятие о травматической болезни отнюдь не призвано подменить собой понятие о травматическом шоке, как это иногда трактуется в публикациях последних лет.
Трудно найти в клинической медицине патологическое состояние, столь же тесно объединяющее на протяжении многих лет научные интересы исследователей-теоретиков и насущные потребности практических врачей, столь же дискуссионное по своему содержанию и патогенетической сути, столь же часто подвергавшееся этапному переосмысливанию, как травматический шок. Актуальность научно-практической проблемы травматического шока в полной мере сохраняется и сегодня. Обозначение тяжелой общей реакции организма на травму емким термином “шок”, созвучным общеизвестному “SOS”, воспринимаемому на всех языках мира как сигнал бедствия, устойчиво привлекает повышенное внимание к травматическому шоку при организации медицинской помощи в неотложных ситуациях. Введение новых понятий для определения адаптационных и патологических изменений, происходящих в организме в ответ на травму, отнюдь не сопряжено со стремлением принизить важность проблемы травматического шока в медицинской науке и практике. Правильнее считать, что речь идет о развитии и пополнении наших представлений в связи с накоплением информации о патогенетических механизмах последействия функционального потрясения организма, обусловленного перенесенным состоянием шока. Именно в этом смысле следует воспринимать появление в последние годы в медицинской литературе своеобразного понятия “травматическая болезнь”.
Современная концепция травматического шока, в формировании которой значительная роль принадлежит отечественным хирургическим и физиологическим школам, позволила разработать и внедрить в клиническую практику комплекс патогенетически обоснованных и логически взаимосвязанных противошоковых лечебных мероприятий. В результате появилась возможность предотвращать гибель многих тяжелораненых и пострадавших в течение первых 12—48 часов после травмы. Однако это не решило задачи их окончательного спасения. Как нередко бывает в медицине, успешное решение лечебных задач острого периода выдвинуло новые, не менее сложные вопросы, связанные с развитием патологического процесса. Раненые и пострадавшие погибают в ранние и поздние сроки после, казалось бы, успешного выведения из шока от различных осложнений, связь которых с характером травмы и с особенностями ее острого периода подтверждается и клиническими наблюдениями, и результатами научных исследований. Появилась необходимость в совокупной концепции, объединяющей существующие представления о травматическом шоке и его последствиях. Так сложилось, что изначальное формирование концепции происходило при активном участии патофизиологов, работающих в крупных хирургических учреждениях, предназначенных для лечения тяжелой травмы. Это оказало определяющее влияние на первоначальное толкование новой концепции — концепции травматической болезни.
Следует заметить, что появление в медицинском обиходе термина “травматическая болезнь” вызвало весьма критическое отношение со стороны многих клиницистов. Дело, видимо, в том, что среди клиницистов слова “болезнь” и “заболевание” обычно употребляются как синонимы, под которыми разумеется конкретный патологический процесс, имеющий свою этиологию, характерные клинические проявления и особенности течения. В представлении клиницистов экзогенные или эндогенные болезни, при которых этиопатогенетические механизмы развиваются постепенно, и яркая клиническая манифестация, которой обычно предшествует более или менее длительный скрытый период, четко разграничиваются с повреждениями (или травмами), когда организму внезапно и одномоментно наносится морфофункциональный ущерб, а все последующее развитие событий определяется проявлениями этого ущерба. Поэтому соединение двух разных видов патологического процесса в одном понятии вызывает некоторое недоумение и сомнение в целесообразности.
Несколько иначе обстоит дело в сфере общепатологических возрений. Здесь болезнью обозначается понятие, альтернативное другому понятию — здоровью. По существу болезнь рассматривается как форма жизнедеятельности в любых патологических условиях. В таком случае травма определяет лишь природу, причину возникновения патологических условий, и поэтому словосочетание “травматическая болезнь” не выглядит некорректным. Именно такое представление получило отражение в двух первых крупных публикациях о травматической болезни, появившихся в середине восьмидесятых годов. Одна из них основана на материалах Ленинградского НИИ скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе. Главным идеологом концепции здесь выступил профессор-патофизиолог С.А. Селезнев. Другая книга объединила работы сотрудников кафедры военно-полевой хирургии и научно-исследовательской лаборатории шока и терминальных состояний Военно-медицинской академии. Она вышла под редакцией И.И. Дерябина и О.С. Насонкина в 1987 году. Обоснование понятия о травматической болезни представлено в книге профессором-патофизиологом О.С. Насонкиным. руководившим в тот период лабораторией шока и терминальных состояний.
Авторам этих первых публикаций безусловно принадлежит приоритет в формировании новой концепции, позволившей преодолеть ограниченность представлений об общей реакции организма на травму периодом шока и увидеть широкую “панораму” патологического процесса от момента травмы до окончательного исхода. Вместе с тем постулирование принципов общепатологического подхода на этом начальном этапе разработки проблемы настолько расширило сферу использования концепции травматической болезни, что выход ее в повседневную практическую деятельность не приобрел достаточно конкретных форм и не вызвал большого энтузиазма у клиницистов. Так, в одной из упоминавшихся монографий, опубликованной в 1987 г травматическая болезнь определяется как “жизнь поврежденного организма от момента травмы до выздоровления или гибели”, а затем выделяются легкая, средняя и тяжелая формы травматической болезни. В клинической практике такой подход не мог получить широкого распространения, поскольку в сознании каждого практического врача представление о болезни всегда сопряжено с выраженными клиническими проявлениями, требующими специальных усилий для их устранения. В противном случае у него не возникает потребности в использовании предлагаемой концепции. Ведь любая концепция по сути своей является формой систематизации сложившихся разрозненных представлений с целью реализации их в решении конкретных практических задач.
Исходя из высказанных положений, формирование концепции травматической болезни не кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии в последующие годы продолжалось не в том широком общепатологическом смысле, как на начальном этапе, а в русле конкретных практических задач, определяемых специализацией клиники — лечением тяжелой сочетанной травмы. Однако ограничение сферы научных интересов отнюдь не знаменует отказ от фундаментального подхода к изучению глубинных механизмов жизнедеятельности. Оно означает, что концепция травматической болезни соотносится нами только с тяжелой шокогенной, преимущественно сочетанной травмой. Так же как понятие ожоговой болезни не соотносится с легкими поверхностными ожогами. В этой связи, прежде всего, предстояло установить, имеются ли какие-то общие закономерности течения тяжелой травмы после выведения пострадавших из шока.