Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной на постоянные боли в области левого тазобедренного сустава, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации; на боли в правой половине грудной клетки и левом плече и поясничном отделе позвоночника: постоянные, средней интенсивности, ноющего характера, без иррадиации; невозможность активных движений в левой конечности можно предположить, что имеется травма костей таза, травма левой верхней и нижней конечности, травма грудной клетки и почек. Из анамнеза болезни выявлено, что повреждения получены одновременно. На основании дополнительных жалоб наголовную боль, разлитую, давящего характера и наличие потери сознания, и наличие ушибленной раны головы во время травмы, можно предположить, что имеется ЗЧМТ, ушиб головного мозга. На основании дополнительных жалоб на приступообразный кашель, с трудно отделяемой мокротой и чувство нехватки воздуха, можно предположить, что имеется патология системы органов дыхания. На основании рентгенологического исследования костей таза, проведенного сразу после травмы 19.04.2006 года, выявлен перелом лонной и седалищной костей слева и субкапитальный перелом шейки левого бедра, на фоне артроза тазобедренного сустав – эти данные подтверждают наличие предполагаемой травмы и объясняют вышеизложенные клинические проявления. На основании рентгенологического исследования грудной клетки, проведенного 24.04.2006 года, выявлено: справа диафрагма приподнята, легочной рисунок усилен, больше в нижнемедиальном отделе. Элементы с нечёткими контурами, сливаются между собой. Слева патологических теней нет. Так же при объективном исследовании органов дыхания пальпаторно определяется болезненность в правой половине грудной клетки, голосовое дрожание усилено справа, при сравнительной перкуссии притупление перкуторного звука над IХ сегментом справа. Аускультативно над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное справа (в нижней доле значительно). Имеются единичные, сухие хрипы, выслушиваемые над областью проекции нижней доли правого легкого и межлопаточной области. Эти данные подтверждают наличие предполагаемой правосторонней пневмонии нижней доли и объясняют вышеизложенные клинические проявления.
Основываясь на вышеизложенных данных можно поставить следующий клинический диагноз: Сочетанная травма: ЗЧМТ, ушиб головного мозга. Ушибленная рана головы. Закрытый перелом лонной, седалищной костей слева. Закрытый субкапитальный перелом шейки левого бедра. Ушиб грудной клетки. Ушиб почек. Ушибы и ссадины левого плеча. Ушиб левого коленного сустава.Осложнение заболевания: Правосторонней пневмонии нижней доли. Сопутствующее заболевание: Сахарный диабет II типа. Гипертоническая болезнь II стадии, II степени, группа очень высокого риска.
План ведения
1. Общеклиническое обследование.
2. При переломе шейки бедра:
- Метод ранней мобилизации. После анестезии области перелома на период острых болей (5-10 суток) накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости.
- Хирургическое лечение. Остеосинтез шейки левого бедра конюлированными винтами.
- Реабилитационная терапия, направленная на восстановление движений в тазобедренном суставе в течение 1,5 – 2 месяцев.
- УВЧ № 8 – 10, электрофорез с новокаином № 10 – 12, массаж, ЛФК.
- Рентгеноконтроль.
- Санаторно–курортное лечение.
3. При переломе костей таза:
- Репозиция отломков под местной анестезией или наркозом.
- Первичный рентгеноконтроль с оценкой положения отломков (удовлетворительное, неудовлетворительное).
- Иммобилизация.
- УВЧ № 5 – 7 для снятия отечности, аналгетики, ЛФК.
4. При ушибе головного мозга:
- покой.
- ноотропы.
5. При ушибе и ссадинах левого плеча, ушиб левого коленного сустава:
- в первые сутки давящая повязка.
- на 2-3 сутки согревающий компресс, УВЧ № 8.
Прогноз
1. Для жизни – относительно благоприятный, так как условия для сращения, особенно при субкапитальных переломах неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью иммобилизации.
2. Для здоровья – не благоприятный, т.к. длительный постельный режим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней.