Для обеспечения проходимости дыхательных путей в течение длительного времени или при транспортировке пострадавшего, если нельзя произвести интубацию трахеи, следует использовать воздуховоды.
Полное обеспечение проходимости дыхательных путей включает в себя удаление аспирированных инородных тел. Обструкция инородными телами, как правило, наступает внезапно и обычно во время еды. Лечение зависит от причины и выраженности обструкции.
Различают полную и неполную обструкцию дыхательных путей. При неполной, или частичной, обструкции больной в сознании, возбужден, жалуется на нехватку воздуха. Если при этом сохраняется нормальный цвет кожи и способность кашлять, немедленное вмешательство не показано. До тех пор пока пациент в сознании, его просят сильно покашлять, при этом он может удалить инородное тело самостоятельно. При нарастании симптомов обструкции (неэффективный кашель, свистящие хрипы на вдохе, ухудшение дыхания, иногда цианоз) часто приходится проводить активное лечение.
При полной обструкции дыхательных путей асфиксия наступает очень быстро, сопровождается потерей сознания и остановкой кровообращения в течение нескольких минут. Больные при этом не способны говорить, дышать или кашлять и часто хватаются за горло. Инородное тело обычно локализуется в нижнем отделе глотки над входом в гортань, при попадании его в трахеобронхиальное дерево редко наблюдается полная обструкция.
Для устранения полной обструкции дыхательных путей у взрослых используется прием Геймлиха. Цель его - резко вытолкнуть из легких воздух, вызвать искусственный кашлевой толчок и освободить дыхательные пути от инородного тела.
Этот прием хорошо известен и прост в исполнении. Оказывающий помощь стоит сзади пострадавшего, обхватывает его вокруг талии, помещает обе руки на эпигастральную область по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком и производит резкий толчок вверх. Каждый последующий толчок выполняют как самостоятельный прием, единственно возможный для спасения жизни пострадавшего.
Если же больной лежит, то используют при выполнении этого приема "положение всадника". Резкий толчок вверх выполняют проксимальной частью ладони, нижней из наложенных одна на другую рук.
Прием Геймлиха небезопасен, так как он может привести к регургитации, повреждению желудка и печени. Поэтому толчок должен выполняться строго в указанной анатомической точке. Он не производится при поздних сроках беременности, у очень тучных людей и детей до года. В указанных случаях применяют сдавление грудной клетки (как при наружном массаже сердца) и удары между лопатками.
Иногда производят удары в межлопаточную область, но это в отдельных случаях может способствовать продвижению инородного тела вниз по дыхательным путям и ухудшить состояние больного.
Результаты исследований позволяют сделать вывод - все вышеперечисленные приемы не способны вызвать такое высокое давление и скорость газопотока в дыхательных путях, как при естественном кашле. Поэтому до тех пор, пока это возможно, пострадавшего просят кашлять самостоятельно.
В случае обструкции у взрослого, находящегося в бессознательном состоянии, уместна попытка удаления инородного тела руками. Пальцами одной руки открывают рот больного и вводят в полость рта указательный палец другой руки, продвигая его глубоко в глотку к корню языка. Согнув палец в дистальной фаланге, реаниматор пытается "подцепить" инородное тело или сместить его наружу. При этом необходима особая осторожность, чтобы не протолкнуть инородное тело глубже в дыхательные пути
Иногда удается продуть воздух мимо инородного тела в легкие медленным мощным вдуванием. Если это получается, используют вновь прием Геймлиха от 6 до 10 раз или удаляют инородное тело с помощью ларингоскопа и других приспособлений. И, наконец, в особых случаях может понадобиться коникотомия.
Отсутствие спонтанной вентиляции после восстановления проходимости дыхательных путей является точным признаком остановки дыхания и при этом требуется ИВЛ.
ИВЛ должна быть начата как можно скорее, поскольку даже секунды решают успех реанимации. При отсутствии респиратора, дыхательного мешка или кислородной маски немедленно приступают к проведению искусственного дыхания самыми элементарными способами - "изо рта в рот" или "изо рта в нос".
Способ "изо рта в рот". Разгибают голову больного, положив одну руку на линию волосистой части головы, I и II пальцами этой руки зажимают ноздри. Другая рука располагается на кончике подбородка и рот раскрывается на ширину пальца. Оказывающий помощь делает глубокий вдох, плотно охватывает своим ртом рот пострадавшего и вдувает воздух, наблюдая при этом за грудной клеткой больного - она должна при вдувании воздуха подниматься.
Способ "изо рта в рот" без разгибания головы. В тех случаях, когда есть подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника, ИВЛ осуществляют без разгибания головы пострадавшего. Для этого оказывающий помощь становится на колени позади него, охватывает углы нижней челюсти и выдвигает ее вперед. Большими пальцами, расположенными на подбородке, открывает рот. Во время вдувания воздуха в рот пострадавшего утечку воздуха через нос предотвращают прижатием своей щеки к его ноздрям.
Способ "изо рта в нос". Реаниматор располагает одну руку на волосистой части лба, другую - под подбородком. Голова больного должна быть разогнута, нижняя челюсть выдвинута вперед, рот закрыт. Большой палец располагают между нижней губой и подбородком больного, чтобы обеспечить закрытие рта. Спасатель делает глубокий вдох и, плотно прижимая свои губы, охватывает ими нос больного и вдувает в нос воздух. Отстранившись от носа и дождавшись конца выдоха, вновь вдувает воздух.
Этот способ применяется при невозможности дыхания изо рта в рот. Его преимущество в том, что дыхательные пути открыты, когда рот закрыт. Сопротивление дыханию и опасность перераздувания желудка и регургитации при нем меньше, чем при дыхании изо рта в рот.
Правила ИВЛ. При проведении СЛР искусственное дыхание начинают двумя вдохами. Каждый вдох должен продолжаться не менее 1,5-2 секунд. Увеличение продолжительности вдоха повышает его эффективность, обеспечивая достаточное время для расширения грудной клетки. Во избежание перераздувания легких второе дыхание начинается только после того, как произошел выдох, т.е. вдуваемый воздух вышел из легких. ЧД 12 в 1 минуту, т.е. один дыхательный цикл каждые 5 секунд. Если проводится непрямой массаж сердца, должна быть предусмотрена пауза (1-1,5 секунд) между компрессиями для вентиляции, что необходимо для предотвращения большого давления в дыхательных путях и возможности попадания воздуха в желудок.
Несмотря на это, раздувание желудка все же возможно. Предотвращение этого осложнения в отсутствие интубации трахеи достигается поддержанием дыхательных путей в открытом состоянии не только во время вдоха, но и во время пассивного выдоха. При проведении ИВЛ нельзя надавливать на область эпигастрия: при наполненном желудке это вызывает рвоту. Если все же произошел заброс содержимого желудка в ротоглотку, рекомендуется повернуть реанимируемого на бок, очистить рот, а затем повернуть его на спину и продолжить СЛР.
Объем вдуваемого воздуха зависит от возраста, конституциональных особенностей больного и составляет для взрослых от 600 до 1200 мл. Слишком большой объем вдуваемого воздуха повышает давление в ротоглотке, увеличивает опасность раздувания желудка, регургитации и аспирации;
слишком маленький дыхательный объем не обеспечивает должную вентиляцию легких. Избыточная ЧД и большой объем вдуваемого воздуха могут привести к тому, что оказывающий помощь устанет, и у него могут возникнуть симптомы гипервентиляции. Для того чтобы обеспечить адекватную вентиляцию, реаниматор должен плотно охватить своими губами рот или нос больного. Если голова больного недостаточно разогнута, то проходимость дыхательных путей нарушается, и воздух попадает в желудок.
Признаки адекватной вентиляции. Во время вдувания воздуха в легкие происходят подъем и расширение грудной клетки. Во время выдоха воздух выходит из легких (выслушивают ухом), и грудная клетка занимает прежнее положение.
Давление на перстневидный хрящ с целью предотвращения поступления воздуха в желудок и регургитации (прием Селика) рекомендуется только для лиц с медицинской подготовкой.
Эндотрахеальная интубация должна быть выполнена незамедлительно. Это завершающий этап восстановления и полного обеспечения проходимости дыхательных путей: надежная защита от аспирации, предупреждение расширения желудка, эффективная вентиляция. Если интубация невозможна, то подготовленный человек может использовать назо - или ороглоточный воздуховод (воздуховод Гведела), а в исключительных случаях - пищеводный обтуратор.
ИВЛ проводят очень тщательно и методично во избежание осложнений. Настоятельно рекомендуется применять защитные приспособления, уменьшающие опасность передачи заболеваний. При дыхании "изо рта в рот" или "изо рта в нос" применяют маску или защитную пленку для лица. При подозрении на употребление больным контактных ядов или на наличие у него инфекционных заболеваний оказывающий помощь должен предохранить себя от прямых контактов с пострадавшим и для ИВЛ использовать дополнительные приспособления (воздуховоды, мешок Амбу, маски), имеющие клапаны, направляющие пассивно выдыхаемый воздух в сторону от реаниматора. Во время дыхания "изо рта в рот" вероятность инфицирования вирусом гепатита В или вирусом иммунодефицита человека в результате СЛР минимальна, имеется риск передачи вируса простого герпеса, менингококка, микобактерий туберкулеза и некоторых других легочных инфекций, хотя тоже весьма незначительный.
Необходимо помнить, что проведение ИВЛ, особенно при первичной остановке дыхания, может спасти жизнь.
1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: ил. - Учеб. лит. для слушателей системы последипломного образования. - ISBN 5-225-04560-Х