В русле позитивной психологии мы должны расширить наше описание.
Депрессия - это способность чрезвычайно эмоционально реагировать на конфликтные ситуации и напряжение. Конфликт переносится внутрь вместо того, чтобы быть выведенным наружу. Депрессивный больной обладает, часто пугающей его окружение, способностью игнорировать смысл, и тем самым, открыто, и вместе с тем, незащищенно, выступать навстречу экзистенциальному страху нашей жизни. На первом плане стоит конфликт между учтивостью, как скрытой агрессией, вследствие ущемления собственных интересов и недостаточной прямотой, как признаком слабой способности к противостоянию.
Депрессивный больной похож на паровой котел, запасные клапаны которого закрыты. Кажущийся спокойным внешне, он постоянно подвергается опасности свести счеты со своей собственной жизнью, из-за эксплозивных реакций своего существа. Агрессивные побуждения, переживаемые им как непозволительные, он обращает против себя самого.
Вопрос дозирования агрессии, иными словами, вопрос об интеграции учтивости и прямоты становится центральным в терапии депрессии.
Отсюда следуют терапевтические аспекты психотерапии малыми шагами для пациента и его окружения.
Для пациента: более реальное отношение к Я - больше самостоятельности и открытости по отношению к партнеру, расширение социальных контактов, развитие новых интересов и мужества для воплощения в жизнь собственных фантазий: "Что бы Вы стали делать, если бы были здоровы и у Вас не было бы депрессий?"
Для окружающих: терапевтическое отстранение депрессивного больного от его обязанностей является важной составной частью в острой фазе депрессии, однако, также важно, чтобы больной в нужный момент постепенно, "маленькими шажками" учился снова брать на себя ежедневные заботы. Неуверенность депрессивного больного, как правило, порождает множество советов от окружающих его людей. Зачастую, это бывают даже противоположные советы.
Безусловно, депрессивный больной нуждается в сочувствии и понимании окружающих. Но, если это заходит так далеко, что депрессивная концепция становится привычной и для его близких, то больной уже не сможет получить от них помощи. Так, иногда бывают ситуации, когда не терапевт, а пациент уверяет его в правильности своих убеждений. Войти в положение другого человека вовсе не означает безусловно перенять его концепции.
В острой стадии сильных страхов и депрессии, в которой человек почти физически страдает от своей болезни, неоспоримую помощь могут оказать лекарственные препараты. Поскольку ситуации депрессий бывают очень различными, то и медикаментозное лечение должно производиться очень дифференцированно. Препаратами выбора являются антидепрессанты, которые могут применяться в сочетании с анксиолитическими средствами. К сожалению, часто вместо специального антидепрессивного лечения применяются только успокоительные, снотворные препараты или антидепрессанты, не обладающие седативным эффектом, повышающие двигательную активность до изменения настроения. В последнем случае становится возможным самоубийство и больной, спокойный и собранный внешне, вдруг неожиданно предпринимает суицидальную попытку. Медикаментозное лечение является поддерживающим для психотерапии и выработки стратегии самопомощи.
Депрессивный больной не просто прервал свои, приносящие удовлетворение отношения с окружающими, но и стремится, кроме этого, поддерживать такое поведение, и в соответствии с этим, воспринимает все происходящее вокруг него как подтверждение бессмысленности, безвыходной несправедливости, безнадежности и виновности.
В эту концепцию депрессивный больной уходит все больше и больше и развивает удивительный талант превратного толкования действительности. Если все больше увлекаться подобными интерпретациями, то эти меланхолические взгляды все более укрепляются и повторяются. Депрессивная концепция приобретает, таким образом, постоянное подкрепление.
Чтобы избежать этого, можно предложить депрессивному больному контрконцепции. Пессимистическому - "стакан наполовину пуст", противопоставляется позитивная концепция - "стакан наполовину полон". При этом не следует ни нападать на больного, ни вызывать дополнительное напряжение. Скорее близкий человек высказывает свое видение ситуации и предлагает свою точку зрения, как альтернативу. В противоположность никчемным советам, такие расширенные концепции не содержат принуждения. Расширенный взгляд не оказывает никакого давления и оставляет партнеру время настроиться на иную точку зрения. При помощи такой методики близким будет легче обрести терпение, которое так необходимо в обращении с депрессивным больным.
Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при страхах и депрессиях
Описание случая: "Все хотят на небо, но никто не хочет умирать" Ступень 1: наблюдение/ дистанциирование.
Служащий 28 лет (женат с 1979 г., трое детей в возрасте от 1 года до 6,5 лет; родители живы, есть брат и сестра; католик; жена - домохозяйка), обратился ко мне по рекомендации своего домашнего врача. Он выглядел растерянно и подавленно, когда говорил, то правую руку клал на левую сторону груди, будто хотел схватить сердце. Выдержки из первого интервью:
Мне кажется, мне становится плохо. Я думаю о смерти. Озноб проходит по всему телу, особенно по левой его половине. В области грудины у меня ощущение сдавления, особенно сильно оно слева от грудины. Справа от грудины у меня, также, ощущение сдавления. Давление приходит не изнутри, а снаружи. Иногда мне кажется, что мне не хватает воздуха. Тогда, я медленно делаю вдох через нос и выдох через рот. Только тогда, когда это ощущение нехватки воздуха проходит, мне становится лучше. В последнее время я часто думаю о том, что у меня едва поворачивается шея.
Кроме того, у меня бывают "боли", которые от затылка распространяются на всю голову. Когда я "нервничаю" мне кажется, что сердце начинает биться сильнее и повышается давление. Мне кажется, что у меня начинается сердечный приступ. Если я замечаю, что у меня некоторый период времени не бывает никаких расстройств, то я думаю, что это затишье перед бурей. Тогда я радуюсь, когда мне становится хуже.
26 сентября 1986 г. у меня было странное ощущение в области желудка. Это ощущение можно сравнить с видом давления. Наряду с мыслями о тяжелых заболеваниях сердца и желудка, я вынужден был подумать о смерти. Я схватился за свою шею и начал искать пульс на сонной артерии. Мой пульс был заметно учащен. У меня появился страх смерти. Я подумал, что сейчас умру. С тех пор ощущения в области желудка или грудины у меня бывают часто. Иногда я слышу и ощущаю мое сердцебиение во всем теле. Где бы я ни положил руку, я всегда чувствую, как бьется мое сердце. Оно звучит во всем теле, и я слышу тогда: "бум, бум..." Или еще я ощущаю давление справа от грудины. В другой раз у меня появляется странное ощущение, и тогда я вынужден думать о смерти. Иногда, мое сердце бьется очень сильно, хотя вроде бы нет никаких видимых причин. Или если меня что-то взволнует, оно также бьется сильнее. Тогда я слышу свой пульс. Все это связано с одним очень неприятным ощущением, как будто у меня разрывается грудная клетка, потому что внутри нее стучат молотком. При таких приступах я усиленно думаю о смерти и умирании. Иногда у меня бывает страшный озноб: в левом предплечье. И тогда, тоже сразу возникают мысли о смерти. Любой трепет в теле, каждое особое ощущение направляют мои мысли в сторону смерти.
Терапевт: "После того, как Вы так хорошо описали Вашу ситуацию, у меня сложилось впечатление, что Вы хорошо способны наблюдать, воспринимать и пластично описывать себя и окружающий Вас мир... Ваш страх означает, что Вы вкладываете очень много энергии, не имея ясной цели. Ещё мне кажется, что Вы постоянно обращаетесь к теме смерти и страха, избегая все же открытой конфронтации с ней. Известно ли Вам восточное выражение "Все хотят на небо, но никто не хочет умирать!"
Пациент: "Это в сущности, моя проблема... "
Теперь он был готов понять парадоксальность своего отношения к страху и описать его поближе.
Ступень 2: инвентаризация
Терапевт: "Когда впервые возникли Ваши жалобы, где Вы лечились до сих пор, каков Ваш опыт в этом?"
Пациент: "В октябре 1980 г. я прочитал в газете о смерти одного моего друга. Это было за завтраком, у меня вдруг кусок застрял в горле. Я был на похоронах моего друга. В тот момент моя жена была беременна. Спустя некоторое время, я в пятый раз сдавал кровь. Когда игла уже была в вене моей правой руки, у меня возникло очень странное ощущение. У меня появился неописуемый страх, это был страх смерти. При этом, у меня возникло чувство сдавления в левой половине грудной клетки, а мое тело судорожно вздрагивало. Этот страх смерти, а также другие симптомы, удерживались в течение месяцев. В конце концов, я выпивал ежедневно несколько бутылок пива. От этого я начинал чувствовать себя лучше. Это привело к тому, что я постоянно был слегка навеселе. Я нашел себе неподходящего работодателя, так как работа с ним продвигалась очень медленно. Она наскучила мне, поскольку мы мало были загружены. Часто мы выпивали в рабочее время. Слава Богу, что мы ни разу не попались и ни разу не попали под машину. Иногда, я приходил домой таким пьяным, что сразу был вынужден идти спать. В другие дни, бывало, я даже не мог вспомнить, как я добрался до дому (. .). В это время я часто брал больничный лист. Взрыв произошел тогда, когда умер один из моих одноклассников. Летом 1981 г. я узнал, что у А. есть знакомый невропатолог, который занимается акупунктурой. После нескольких сеансов дрожь в теле прекратилась, и я был в состоянии пережить день и без алкоголя. Благодаря совпадению, я узнал о психосоматической клинике в Н. Я добился направления туда. С августа по сентябрь 1981 г. я был на стационарном лечении.