Сужение устья аорты и недостаточность трехстворчатого клапана (стр. 2 из 2)

Обратный ток крови из правого желудочка в предсердие повышает давление в предсердии и полых венах во время систолы; особенно велики обратный ток крови и повышение давления в печеночных венах, т. к. они наиболее близки к предсердию. Повышение давления из предсердия и полых вен распространяется на все крупные вены, в частности и яремные; поэтому при недостаточности трехстворчатого клапана венозное давление повышено и обнаруживается систолическая пульсация печени и крупных вен наподобие артериальной.

Рис. 1. Нормальное сердце — слева; изменения сердца при недостаточности трехстворчатого клапана—справа; заштрихованы гипертрофированные участки. Прямые стрелки — нормальный ток крови; волнистая стрелка — обратный ток крови.

Катетеризация сердца при недостаточности трехстворчатого клапана обнаруживает характерные изменения давления в полостях правого сердца. При недостаточности правого желудочка без порока трехстворчатого клапана в раннем периоде систолы желудочка отмечается падение давления в правом предсердии вследствие втяжения трехстворчатого клапана. При недостаточности этого клапана давление в предсердии при систоле желудочка не падает, а остается на прежнем уровне или вследствие обратного тока крови из желудочка повышается. Положительная волна давления держится в течение всей систолы, обусловливая куполообразную или в виде плато форму кривой давления в предсердии. Среднее давление в правом предсердии значительно повышено и нарастает при мышечном напряжении. Сопротивление в сосудах легких у больных с митральным пороком и недостаточностью трехстворчатого клапана значительно выше, чем у больных без таковой. Среднее давление в правом предсердии при пороках трехстворчатого клапана достигает 10— 25 мм рт. ст. (норма около 3 мм рт. ст.), причем оно нарастает с началом систолы желудочка (Феррер и др.). Выражением недостаточности правого желудочка служит повышение в нем диастолического давления. В физиологических условиях практически отсутствует заметная разница между давлением в правом предсердии и желудочке во время диастолы, т. е. при открытом правом атриовентрикулярном отверстии. При чистой недостаточности трехстворчатого клапана не обнаруживается также особого изменения градиента давления.

Симптоматология. Клиническая картина пороков трехстворчатого клапана очень сходна с проявлениями недостаточности правого сердца. Одышка при напряжениях умеренная и не соответствует степени цианоза; она не ограничивает столь резко активности больного, как при митральном стенозе. Больной может лежать, не испытывая затруднений дыхания. Чаще бывают ощущение слабости, сердцебиения, неопределенные боли в области сердца при движениях. Нередки жалобы на тяжесть в области правого подреберья, диспептические нарушения (тошнота, рвота), сонливость.

Органические пороки трехстворчатого клапана часто сочетаются с пороками митрального или аортального клапанов; причем, если признаки поражения трехстворчатого клапана не преобладают, распознать их в общей клинической картине недостаточности сердца затруднительно. С развитием относительной недостаточности трехстворчатого клапана у больных с митральным стенозом или недостаточностью левого желудочка одышка резко уменьшается; вследствие уменьшения застоя в сосудах малого крута исчезают отмечавшиеся до этого ортопноз пли пароксизмальная одышка. Большинство больных с отеками и даже асцитом может лежать, не испытывая неприятных ощущений или одышки. Одышка сохраняется, когда имеется значительный гидроторакс или асцит, а также в случаях первичного заболевания легких, если недостаточность трехстворчатого клапана наступила вследствие ослабления правого желудочка, т. е. в случаях легочного сердца.

Прогноз. Больные с органической недостаточностью трехстворчатого клапана умирают в более раннем возрасте, чем при других приобретенных пороков сердца. Пороки трехстворчатого клапана бывают у больных с тяжелым ревматическим поражением сердца и почти всегда комбинируются с пороками митрального или аортального клапана. Умирают эти больные вследствие прогрессирующей недостаточности правого сердца, легочной эмболии или пневмонии. Прогноз при относительной недостаточности трехстворчатого клапана в общем всегда тяжелый; длительность жизни зависит от основного заболевания и степени недостаточности миокарда. Недостаточность трехстворчатого клапана обычно обозначает терминальную стадию хронического страдания вследствие клапанного порока или болезни легких. Лечение может дать улучшение, однако временное, редко длительное.

Профилактика и лечение. Профилактика ревматизма и его рецидивов является основной мерой предупреждения органической недостаточности трехстворчатого клапана. Тщательное и длительное лечение основного заболевания (недостаточности сердца, легких) может отчасти предупредить развитие относительной недостаточности трехстворчатого клапана и лишь в очень редких случаях устранить ее. Лечение недостаточности трехстворчатого клапана в стадии декомпенсации сводится главным образом к применению препаратов дигиталиса и мочегонных (меркузал, новурит, гипотиазид и др.), ограничению жидкости и натрия. Периодическое назначение слабительной соли уменьшает всасывание воды; нередко необходимо повторное выпускание асцитической жидкости.

Диагноз. Важнейшее значение для диагностики недостаточности трехстворчатого клапана имеют пальпируемая пульсация вен, обнаружение большой пульсирующей печени, выраженная пульсация шейных вен желудочкового типа.

Значительное увеличение печени, рецидивирующее образование асцита при незначительных периферических отеках и отсутствии легочного застоя заставляют предполагать органический порок трехстворчатого клапана. Подтверждают диагноз недостаточности трехстворчатого клапана:

1) кривая давления правого предсердия в виде плато или куполообразной формы во время всей систолы;

2) графическая запись пульсации печени и положительного (систолического) венного пульса;

3) выраженное увеличение правого предсердия и желудочка.

Различать органическую и относительную недостаточность трехстворчатого клапана трудно; последняя может уменьшаться после соответствующего лечения. Некоторое значение имеют анализ развития симптомов, наличие других пороков или хронического заболевания легких, напр. уменьшение ортопноз при правосторонней недостаточности у больных с митральным пороком. Ослабление правого желудочка при митральном пороке вызывает значительный венозный застой; пульсация шейных вен приобретает желудочковый тип. Почти единственным признаком недостаточности трехстворчатого клапана служит появление систолического шума на месте его проекции; однако отличить этот шум от шума, характерного для митральной недостаточности, очень трудно, так как оба могут выслушиваться между мечевидным отростком и верхушкой сердца; поэтому обнаружение систолического шума не решает задачу, а только ставит ее, требуя дополнительных исследований (А. В. Никитин). При пороках митрального клапана недостаточность трехстворчатого клапана распознается, по-видимому, только в трети случаев. Для дифференциальной диагностики недостаточности трехстворчатого клапана необходимо исключить стеноз правого атриовентрикулярного отверстия (см. ниже) и сдавливающий перикардит.