"Полинаркон-4" по сравнению с "Полинарконом-5" совершеннее, но в конструктивном отношении более сложен: имеет систему сигнализации падения давления кислорода, систему автоматического подключения резервного баллона с кислородом, приставку "РД-4" для проведения ИВЛ, приставку для отсасывания. "Полинаркон-5" меньше по габаритам, проще в эксплуатации, смонтирован на станине, легко перемещается. В нем предусмотрено место для баллона с закисью азота.
Существенным преимуществом обоих аппаратов является возможность быстрой разборки дыхательного контура, что обеспечивает хорошие условия для его обеззараживания.
Аппарат ИН "Наркон-2". Выпускается в нескольких вариантах, которые различаются лишь комплектацией. В одной из моделей в комплект входит "Пневмат-1", предназначенный для проведения ИВЛ во время анестезии. Наркозный блок во всех моделях одинаковый. Он рассчитан на проведение анестезии по полуоткрытому и открытому контурам дыхания. В аппарате установлен испаритель "Анестезист-2", обладающий низким аэродинамическим сопротивлением, что и дает возможность проводить анестезию при спонтанном дыхании в условиях открытого контура.
Дозиметр имеет два ротаметра: один — для измерения потока кислорода (от 0 до 10 л/мин), другой — закиси азота (в тех же пределах).
Верхняя панель аппарата с укрепленными на ней дозиметром, трубопроводом, испарителем и другими деталями прикреплена к корпусу винтом со стороны дна аппарата. Это позволяет при необходимости снимать панель вместе со смонтированными на ней деталями.
Аппараты ИН "НАПП-2" и "НАПП-4"
Основной особенностью этих аппаратов является прерывистый поток газовой смеси, т.е. поступление ее в аппарат только в фазе вдоха. Они используются в основном для аналгезии в послеоперационном периоде, при родах, а также для проведения кратковременной общей анестезии при небольших хирургических вмешательствах и перевязках. В начале выдоха в аппаратах срабатывает механизм, который прекращает поступление газов из редуктора. Выдох происходит при очень небольшом сопротивлении — 100 Па (10 мм вод. ст.).
В рассматриваемых аппаратах установлены редукторы для кислорода и закиси азота, которые снижают давление до 400 кПа. Затем газы поступают в уравнительно-блокирующее устройство. Соответствующие механизмы обеспечивают абсолютное выравнивание давления газов и прекращение поступления каждого из них при отсутствии другого.
Дозирующий блок представляет собой набор дюз, поток газа через которые регулируется клавишами. При нажатии одной из них открываются клапаны, расположенные перед соответствующей парой дюз. Использование дюз с различным соотношением площади их проходных сечений позволяет получать газовые смеси, содержащие 25% О2 и 75% N2O; 35% О2 и 65% N2O; 50% О2 и 50% N2O; 60% О2 и 40% N2O. Есть клавиша, позволяющая давать больному кислородно-воздушную смесь. Предусмотрена возможность подключения простого испарителя для фторотана и трихлорэтилена.
Газы, поступающие в аппарат из дозиметрического узла, заполняют мех. При определенном уровне заполнения его срабатывает механизм перекрытия вентиля. При вдохе газовая смесь через клапан и шланг поступает больному. Выдох осуществляется через нереверсивный клапан. В нижней части меха есть клапан, обеспечивающий разделение вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Он дает возможность переходить на ИВЛ или вспомогательное дыхание. При поступлении в мех недостаточного количества газа срабатывает приспособление, включающее подсос атмосферного воздуха. В случае очень сильного потока газов, что может быть результатом нарушения регуляции газотока или неисправности аппарата, специальный механизм выключает дозирующий блок.
Аппарат "НАПП-4" по сравнению с "НАПП-2" является более совершенной моделью. Он портативнее, удобнее в эксплуатации и, помимо прерывистого потока, обеспечивает возможность непрерывного поступления газов.
2. Особенности технического обеспечения анестезии у детей
В связи с тем, что у детей дыхательный объем небольшой и дыхательная мускулатура относительно слабая, использование описанных выше аппаратов ИН требует особого подхода. Система рециркуляции с возвратно-поступательным движением газов через адсорбер для маленьких детей не приемлема. В качестве реверсивной может быть использована лишь маятниковая система, снабженная прямоточным адсорбером. Однако и при применении ее с целью профилактики гиперкапнии необходим относительно большой поток газов. В таком виде реверсивный контур приближается к полуоткрытому. Преимущество его перед последним заключается в том, что он в некоторой степени предупреждает охлаждение ребенка и потерю влаги слизистой оболочкой дыхательных путей.
По полуоткрытому контуру дыхания анестезию можно проводить любым из современных аппаратов ИН. Важно, чтобы сопротивление, оказываемое при выдохе нереверсивным клапаном, было очень низким. Большинство широко используемых в практике нереверсивных клапанов не отвечает таким требованиям, поэтому при проведении анестезии у маленьких детей часто применяется бесклапанная система Эйра. Она представляет собой Т-образный тройник с сечением трубок около 1,5 см. Один патрубок соединяют с источником газонаркотической смеси, другой — с эндотрахеальной трубкой. Третий патрубок оставляют открытым; в процессе анестезии его прикрывают пальцем при вдохе и открывают при выдохе. Трубка, по которой поступает газонаркотическая смесь, должна быть достаточно длинной, что создает запас свежего газа и исключает подсос воздуха. При этом поток газа должен в 2,5 раза превышать объем вентиляции легких.
Проведение анестезии у маленьких детей обычными аппаратами ИН облегчается при наличии специальной приставки "Наркон-Д". Она обеспечивает возможность использования системы Эйра, а также проведение анестезии по частично-реверсивному циркуляторному и маятниковому дыхательным контурам. В приставке содержится устройство для уменьшения мертвого пространства. В комплект ее входят детские присоединительные элементы и детская манжета для измерения артериального давления.
При показаниях к ИВЛ она осуществляется в условиях как маятниковой системы, так и системы Эйра вручную. При использовании для ИВЛ аппаратов РО-6Н, РО-6Н-05 или других непременным условием является полуоткрытый контур дыхания, а также тщательный контроль адекватности дыхательных объемов и минутной вентиляции легких. Чтобы свести к минимуму мертвое пространство, нужно использовать очень чувствительный, лучше специально предусмотренный для детей, нереверсивный клапан и максимально уменьшать объем присоединительных элементов. Мертвое пространство не должно превышать у новорожденных 3 мл, у ребенка 1 года—- 10 мл, у ребенка 6 лет— 15 мл [Михельсон В.А., 1985].
Ингаляционную анестезию у детей можно проводить путем подключения испарителя к аппарату ИВЛ "Вита-1". В этом аппарате, работающем на электроприводе, фазы дыхания переключаются по времени и объему. Он обеспечивает на выдохе нулевое давление и минутную вентиляцию в пределах 0,5— 5 л, при дыхательном объеме от 0,02 до 0,2 л при частоте дыхания 20—60 мин-1. Соотношение времени вдоха и выдоха 1 : 2. Максимальное давление при вдохе 5 кПа (5 см вод. ст.). Предусмотрен манометрический контроль давления в дыхательном контуре.
3. Аппараты искусственной вентиляции легких
Аппараты ИВЛ классифицируют в зависимости от привода и фактора, определяющего переключение с одной фазы дыхания на другую. В соответствии с первым фактором различают аппараты с ручным, пневматическим, электрическим и комбинированным приводом. Кроме того, их делят на переключающиеся по давлению, объему, времени и совокупности этих параметров.
Ниже дана краткая характеристика лишь тех отечественных аппаратов ИВЛ, которые находят применение при анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств.
Аппараты ДП-10 и АДР-2
Эти аппараты с ручным приводом, портативные и отличаются один от другого лишь укладками и наличием у аппарата ДП-10 гофрированного шланга. Основными узлами рассматриваемых аппаратов являются саморасправляющийся дыхательный мешок объемом 1 —1,2 л из эластической резины с прокладкой из пористого материала, патрубок для подведения кислорода и нереверсивный клапан, который можно подключить к маске или эндотрахеальной трубке. Эти аппараты успешно применяются для ИВЛ при неингаляционной общей анестезии на фоне миорелаксации. Дыхательный мешок от этих аппаратов можно использовать также для ИВЛ при ингаляционной анестезии аппаратом "Наркон-2" в условиях открытого контура дыхания.
Аппараты ИВЛ с пневмоприводом
Одним из наиболее портативных аппаратов этого типа является "Пневмат-1". Он имеет фиксированные параметры минутной вентиляции легких (11,5 л/мин) и частоты дыхания (15—17 в минуту). Выдох пассивный, переключение с вдоха на выдох по времени. Аппарат позволяет подключать к нему испаритель, что дает возможность использовать его при ингаляционной общей анестезии. В частности, такой вариант предусмотрен в одной из моделей аппарата "Наркон-2".
В аппарате "Лада", относящемся к этой группе, переключение фаз дыхания также по времени, выдох пассивный. Минутная вентиляция легких обеспечивается в пределах от 0 до 20 л/мин при частоте дыхания от 10 до 40 в минуту и соотношении времени вдоха и выдоха 1,5 : 3. Аппарат можно использовать в сочетании с испарителем для проведения ингаляционной общей анестезии в условиях ИВЛ. Подключение закиси азота осуществляется через инжектор, как в аппарате "Пневмат-1".
Близким "Ладе" по устройству и основным функциональным возможностям является аппарат "ДАР-3". Это самый портативный отечественный аппарат рассматриваемой группы. Он по сравнению с предыдущими моделями расходует значительно меньше газа (около 5 л/мин).