Стандартные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях обнаруживают верхнезаднее смещение или раздробление кости. Принципы лечения спорны, а методы различны — от консервативных до хирургической внутрикостной фиксации в зависимости от возраста пациента и смещения отломков.
Переломы малого вертела вследствие отрыва подвздошно-поясничной мышцы обычно наблюдаются у детей и молодых взрослых, занимающихся спортом. Пациенты жалуются на боль при сгибании и ротации внутрь. В большинстве случаев лечение заключается в соблюдении постельного режима, постепенном увеличении физической нагрузки и активности.
При смешении, превышающем 2 см (на стандартных снимках в прямой и боковой проекциях), может быть показана фиксация винтом с участием ортопеда.
Межвертельные переломы
Эти переломы определяются как внекапсульные переломы, возникающие по линии между большим и малым вертелами. Межвертельные переломы обычно наблюдаются у пожилых людей, чаще у женщин, что связано опять-таки с высокой частотой остеопороза у них. Механизмом повреждения является прямая травма, полученная при падении или в автокатастрофе. Предполагается, что в некоторых случаях прямой травмы присутствует также компонент ротации (вдоль кости).
Симптомы и признаки перелома включают боль, отек в области бедра, локальные экхимозы и боль при любом движении бедра или при физической нагрузке. Кроме того, конечность заметно ротирована кнаружи и укорочена, в отличие от минимальной деформации, наблюдаемой при переломах шейки бедра. Такие переломы определяются как стабильные или нестабильные. Стабильными считаются переломы, при которых медиальная надкостница шейки и надкостница фрагментов бедренной кости примыкают друг к другу. Рентгенологическое исследование включает получение прямых и боковых снимков. Для адекватной визуализации шейки бедра на переднезадней рентгенограмме внутренняя ротация бедра должна быть максимальной (насколько это позволяет состояние пациента).
Тяжелые, жизнеугрожающие повреждения должны быть исключены. Затем пациент может быть госпитализирован для проведения хирургического лечения с внутрикостной фиксацией, обеспечивающей стабильную репозицию; этот вопрос решается при участии травматолога.
Осложнения и прогноз зависят от других сочетанных повреждений и предшествующих заболеваний. Средняя смертность составляет примерно 10—15 %. Серьезной проблемой остается инфекция, частота которой достигает 17 %. В случаях длительной послеоперационной иммобилизации особую проблему представляет тромбоэмболия. Асептический некроз у таких пациентов наблюдается редко, как и несрастание перелома. Заболеваемость и осложнения обусловлены невозможностью восстановления прежней физической активности.
Подвертельные переломы
Подвертельные переломы наблюдаются в двух различных популяционных группах. Обычно они возникают вследствие падения у лиц 40—60 лет с остеопорозной костной тканью. Вторая категория пациентов — лица молодого возраста с серьезной травмой, полученной при воздействии значительной кинетической энергии непосредственно на бедро. Такие переломы определяются как стабильные или нестабильные; при стабильных переломах сохраняется соединение кости с надкостницей медиальной и задней поверхностей бедра.
Симптомы и признаки аналогичны наблюдаемым при переломах вертелов или бедренной кости (локальная боль, деформация, отек, крепитация и т.д.). У этих пациентов возможна большая кровопотеря; нередко они поступают в ОНП с гиповолемическим шоком. Поскольку такой перелом является следствием значительной травмы, до начала специфического лечения следует исключить другие, более жизнеугрожающие повреждения.
Для диагностики перелома достаточно получения стандартных рентгенограмм в прямой и боковой проекциях. Для исключения сопутствующих повреждений необходимы рентгенограммы таза, бедра и коленного сустава.
Лечение состоит и иммобилизации с помощью тракционного аппарата. После стабилизации состояния и повторного обследования определяются показания к внутренней фиксации перелома.
Осложнения такие же, как при межвертельных переломах, за исключением несрастания костных отломков, которое здесь наблюдается чаще. Кроме того, в этой группе пациентов отмечаются плохое образование костной мозоли и позднее срастание отломков.
4. ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА У ДЕТЕЙ
Переломы проксимального конца бедренной кости у детей крайне редки. При травме может произойти смешение эпифиза или перелом шейки, вертела или кости в подвертельной области. Травматический отрыв эпифиза встречается реже, чем только что упомянутые переломы, но чаше чем вывих. Лечение состоит в восстановлении анатомической целостности, что обычно лучше всего удается при хирургическом вмешательстве. Отмечается значительная частота осложнений, особенно при неправильном лечении.
Травматические вывихи у детей наблюдаются редко. У мальчиков они встречаются чаще, чем у девочек (4:1), обычно в возрасте 4—7 лет и 11 — 15 лет. Частота вывихов справа такая же, как слева; описаны и двусторонние вывихи. Частота задних вывихов составляет 80—85 %. Механизм повреждения и клиническая картина травматического вывиха аналогичны наблюдаемым у взрослых. Сопутствующие переломы бедренной кости редки.
Лечение состоит в закрытой репозиции. Вывих является неотложным состоянием: вправление должно быть произведено в пределах 12 часов. Отсрочка вправления на срок более 24 часов ассоциируется с гораздо более высокой частотой осложнений.
5. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Открытые раны в области тазобедренного сустава лечатся так же, как любое другое открытое повреждение сустава. Производится первоначальный посев микрофлоры; рану очищают и обильно промывают в операционной. Большинство авторов являются сторонниками первичной обработки раны с вторичным ее закрытием. Профилактика столбняка обеспечивается назначением столбнячного анатоксина и иммуноглобулина (по показаниям). Рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков. Может быть показано непрерывное орошение тазобедренного сустава.
6. БУРСИТ
Вокруг тазобедренного сустава находятся примерно 18 бурс, которые исходят из синовиальных и сухожильных влагалищ и физиологически аналогичны им. В результате они затрагиваются теми же воспалительными процессами, что и сустав. Условия, при которых происходит поражение бурсы, включают следующее: травматическое воспаление, обычно вследствие чрезмерного давления; присоединение инфекции; метаболические расстройства, такие как подагра; рост доброкачественных или злокачественных опухолей.
Лечение состоит в назначении постельного режима, применении льда (на область в проекции бурсы), противовоспалительных препаратов (перорально), а иногда и интрабурсальных инъекций. Может помочь и ультразвуковая физиотерапия. Прогноз обычно благоприятный, поскольку исключаются такие сопутствующие осложнения, как инфекция и заболевание межпозвоночных дисков поясничного отдела. Должны быть решены проблемы, связанные с разницей в длине конечностей (если таковые имеются); проведение соответствующего лечения позволяет избежать появления вертельного бурсита впоследствии.
7. ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРА
Переломы диафиза бедра чаще всего возникают у мужчин в наиболее активный период их жизни. Большинство таких переломов происходит вследствие падения или несчастных случаях на производстве, а также при эксплуатации автомобиля.
Серьезная прямая травма может привести к поперечным переломам со смещением, косым (или спиральным косым) переломам или к раздроблению кости.
Бедренная кость окружена большими группами мышц с обильным кровоснабжением. Поэтому переломы бедренной кости могут привести к кровопотере в мягкие ткани бедра (1 л или более), что вызовет клинический шок. Начальное обследование пострадавшего всегда должно включать тщательную оценку состояния сосудов и нервов конечности.
Сразу же после травмы лучше всего шинировать конечность с вытяжением. Тракционную шину Хейра или шину Томаса можно наложить на брюки и наладить вытяжение петлей, охватывающей голеностопный сустав и стопу.
У детей в возрасте до 3—4 лет переломы диафиза бедра лечат прямым вытяжением кверху, применяемым для обеих ног.
У детей постарше и у взрослых удовлетворительный результат дает тракция по Фиску с использованием полукольца Томаса и прикрепления Пирсона, которая позволяет производить сгибание в коленном суставе. Интрамедуллярная фиксация стержнем часто является методом выбора при лечении неосложненных переломов средней трети диафиза и на границе верхней трети и средней трети бедра, за исключением случаев, когда раздробление кости настолько обширно, что постоянная стабильность не может быть обеспечена с помощью стержня.
При тяжелом размозжении кости отличная фиксация может быть достигнута при использовании двойных пластинок или специального компрессионного устройства.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
3. Военно-морская терапия. Учебник. Под ред. проф. Симоненко В.Б„ проф. Бойцова С.А., д.м.н. Емельяненко В.М. Изд-во Воентехпит., - М.: 1998. - 552 с.