Наконец, у детей наблюдаются и переломы вследствие перенапряжения, которые отличаются от таковых у взрослых пациентов. У детей почти всегда повреждается верхняя треть большеберцовой кости. Такие переломы возникают чаще у мальчиков и проявляются некоторой болезненностью при ходьбе и едва заметной (вначале) хромотой. Боль уменьшается в покое и усиливается с возобновлением активности. При осмотре выявляется локальная болезненность. Рентгенологическое исследование, как и при любом переломе перенапряжения, может вначале не дать результата, так как перелом в течение определенного периода времени на снимках не определяется. Сканирование кости диагностически информативно. Лечение — консервативное и симптоматическое.
Повреждение метафизов большеберцовой кости
Переломы проксимального метафиза большеберцовой кости обычно возникают вследствие воздействия значительной силы. Ввиду этого они сопровождаются серьезными осложнениями. Наиболее важным (в отношении распознавания в ОНП) осложнением является повреждение артерии в сочетании с вальгусной деформацией. В отличие от проксимальных повреждений переломы дистального метафиза большеберцовой кости обычно происходят по типу "зеленой ветки"; они имеют минимальные осложнения и благоприятный прогноз.
II. Вывих бедра
Передний вывих
Около 10 % вывихов бедра относятся к передним вывихам; в подавляющем большинстве случаев они являются следствием автодорожных происшествий, но могут быть и результатом падения или получения удара сзади в положении сидя на корточках. Механизм повреждения — форсированное отведение бедра, при котором головка бедренной кости выходит через передний отдел разорванной капсулы сустава. Пострадавшая конечность принимает положение отведения и ротации кнаружи. Нарушения вследствие сдавления сосудов и нервов являются необычным, но вполне возможным осложнением.
На рентгенограмме таза в переднезадней проекции головка бедренной кости легко определяется ниже и медиальнее вертлужной впадины. Боковой снимок более отчетливо показывает передний вывих, хотя получение такого снимка может быть затруднено ввиду сильной боли у пациента.
Лечение вывиха состоит в раннем закрытом вправлении, обычно под общим наркозом. Четко по линии производится тракция при одновременном сгибании и ротации бедра. Наконец, как только головка возвращается под арку вертлужной впадины, бедро приводится. Вывих следует устранять быстро (в пределах нескольких часов), так как чем больше отсрочка вправления, тем выше частота асептического некроза.
Задний вывих
Задние вывихи составляют 80—90 % вывихов бедра. Они возникают при воздействии на согнутый коленный сустав силы, направленной кзади. При этом возможен и перелом вертлужной впадины. При осмотре конечность выглядит укороченной, ротирована кнутри и приведена. Следует исключить сопутствующие жизнеугрожающие повреждения.
Рентгенограммы таза и бедра в переднезадней и латеральной проекциях позволяют обнаружить вывих, но для исключения переломов необходимо дополнительное исследование вертлужной впадины и бедра. Перелом вертлужной впадины выявляется при выполнении косых снимков (по Judet и соавт.). Кроме того, на снимке в прямой или косой проекции определяется перелом в нижней части головки бедра. Вывихи бедра при переломах его диафиза трудны для распознавания; в подобных случаях рутинно выполняются рентгенограммы таза и бедра.
Задний вывих бедра без перелома бедренной кости устраняют посредством закрытого вправления (предпочтительно при общей анестезии) как можно раньше, но не позднее чем через 48 ч. Производят линейную тракцию и осторожное сгибание до 90", а затем осторожную ротацию изнутри кнаружи (прием Эллиса). В некоторых ситуациях целесообразно использование приема Стимсона.
Осложнения включают повреждение седалищного нерва (около 10 % пациентов) и асептический некроз, частота которого возрастает прямо пропорционально времени, прошедшему до адекватного вправления головки.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
3. Военно-морская терапия. Учебник. Под ред. проф. Симоненко В.Б„ проф. Бойцова С.А., д.м.н. Емельяненко В.М. Изд-во Воентехпит., - М.: 1998. - 552 с.