У пациентов с экстренной интубацией обычно проводится агрессивная гипервентиляция с поддержанием РСо2 в пределах 20—30 мм рт.ст. Если плазменный уровень бикарбонатов соответствует норме (24 мЭкв/л), то рН составляет 7,53—7,70. При плазменном уровне бикарбонатов 30 мЭкв/л или выше (что бывает у некоторых пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких) рН достигает 7,62—7,80. Повышение артериального рН с 7,20 до 7,60 может вызвать уменьшение уровня ионов кальция в пределах 0,40—0,64 мЭкв/л, что в свою очередь обусловит возникновение аритмии.
Хирургическое вмешательство при непроходимости дыхательных путей
При наличии повреждения гортани или при невозможности интубации трахеи может потребоваться крикотиреотомия или трахеотомия. Крикотиреотомия выполняется быстрее, чем трахеотомия, однако она не всегда позволяет устранить имеющееся респираторное осложнение. Крикотиреотомия все чаще признается методом выбора в тех неотложных ситуациях, когда эндотрахеальная интубация затруднена или опасна. У детей создаваемое крикотиреотомическое пространство обычно слишком мало для проведения трубки, поэтому в качестве первоначальной попытки предупреждения тяжелой гипоксемии предпочтение может отдаваться пункции конической связки толстой иглой и подаче через нее кислорода.
Устранение гемопневмоторакса
Если у пациента с острым респираторным дистресс-синдромом предполагается гемо- или пневмоторакс, то на пораженной стороне производится "слепое" дренирование плевральной полости (дренажную трубку следует ввести, не ожидая результатов рентгенографии) в области четвертого или пятого межреберья по средней подмышечной линии. Пальцевое исследование плевральной полости перед введением дренажа снижает вероятность повреждения дренажной трубкой паренхимы легкого (легкое может быть повреждено в месте плевральных сращений) или высокостоящего купола диафрагмы.
Как только дренаж будет правильно установлен, его следует подсоединить к отсосу (при 20—30 см вод.ст.). В случае напряженного пневмоторакса можно ввести толстую иглу в плевральную полость через второе межреберье по средней ключичной линии для временной декомпрессии, пока не будут созданы необходимые условия.
Блокада межреберных нервов
Сильная боль при множественных переломах ребер сопровождается значительным ухудшением вентиляции легких. В таких случаях производится блокада межреберных нервов в области переломов, а также на два ребра выше и на два ребра ниже ее; используется местный анестетик длительного действия, например 0,5 % гидрохлорид бупивакаина в смеси с равным количеством 1 % лидокаина с эпинефрином. Боль быстро стихает, и вентиляция легких улучшается.
Поддержание вентиляции легких
У пациентов с травмой груди ухудшение вентиляции (несмотря на восстановление проходимости дыхательных путей и устранение гемопневмоторакса) служит показанием к проведению вспомогательной вентиляции. Наилучшим лечением при наличии слишком подвижного участка грудной клетки и при разрыве диафрагмы являются эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких, особенно у пациентов с сочетанными повреждениями. Проведение вспомогательной вентиляции возможно при наличии у пациента неустойчивой вентиляции, если он находится в шоке, имеет другие множественные повреждения, находится в коматозном состоянии, нуждается в массивных трансфузих, имеет преклонный возраст или предшествующее заболевание легких.
Показанием к ИВЛ в маргинальных ситуациях можно считать частоту дыхания свыше 30—35/мин, жизненную емкость легких менее 10—15 мл/кг, отрицательное давление на вдохе менее 20 см вод.ст. и усиление одышки.
Серия анализов газов крови более информативна, чем отдельный анализ. Первый образец артериальной крови следует получить вскоре после поступления пациента в госпиталь; затем забор крови осуществляется с небольшими интервалами. Развитие ацидоза при PaCO2выше 45 мм рт.ст. у пациента с травмой свидетельствует о значительном снижении легочной функции и указывает на необходимость вентиляторной поддержки. Чрезмерная вентиляция, приводящая к снижению РаС02 до уровня менее 20—25 мм рт.ст., также может служить показанием к вспомогательной вентиляции.
Пациенты, имеющие РаС02 ниже 50 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом или ниже 80 мм рт.ст. при дыхании дополнительным кислородом (эквивалентно F/o, 0,4 или более), нуждаются в переводе на искусственную вентиляцию легких.
Шок
Сразу же после достижения адекватной вентиляции следует направить усилия на быстрое восстановление перфузии тканей, особенно при наличии респираторного дистресс-синдрома. В госпитале в Детройте мы обследовали пациентов с травмой груди, у которых при оказании неотложной помощи был диагностирован шок. Летальность в этой группе составила 7 %. Если присоединялся респираторный дистресс-синдром, то летальность возрастала десятикратно — до 73 %.
Этиология
Наиболее частыми источниками кровотечения, вызывающего шок у пациентов с тупой травмой груди, являются переломы костей таза или конечностей (59 %), интраабдоминальные повреждения (41 %) и интраторакальное кровотечение (26 %). Кроме того, 15 % пациентов имеют миокардиальную контузию и 7 % — повреждения позвоночника.
У 74 % пациентов с проникающим ранением грудной клетки причиной шока было интраторакальное повреждение. Наблюдавшиеся у них интраторакальные повреждения, которые часто были множественными, включали массивное кровотечение из легкого (36 %), повреждения сердца, обычно с тампонадой (25 %), повреждение крупных сосудов (14 %) и внутренней грудной или межреберной артерии (10 %). Кроме того, 40 % пациентов с проникающим ранением груди имели экстраторакальные повреждения, способствовавшие возникновению шока; они включали внутрибрюшное кровотечение (14 %), кровотечение из сосудов конечностей (12 %) и повреждения спинного мозга (5 %).
Трансфузия жидкостей
Важное значение имеет коррекция гипотензии в течение 15—30 минут, особенно у пациентов с тяжелым кровотечением, требующим массивной трансфузии. По данным одного исследования, у ранее здоровых пациентов, требовавших массивной трансфузии, при длительности гипотензии менее 30 минут смертность составила лишь 11 %. Если же гипотензия была более продолжительной, то смертность достигала 40—50 %. У пациентов с предшествующим заболеванием, а также у лиц старше 65 лет летальность при гипотензии, продолжавшейся более 30 минут, составила 91 %.
Дренирование и торакотомия
Большой гемоторакс или гемопневмоторакс может серьезно нарушить вентиляцию легких и венозный возврат; следовательно, необходимо устранить его как можно быстрее. Однако в случае слишком быстрого вытекания крови через дренажную трубку необходим тщательный контроль жизненно важных функций организма. Если их показатели улучшаются, то эвакуацию крови из плевральной полости можно продолжить. В случае же их ухудшения по мере удаления крови не исключено наличие интенсивного внутриплеврального кровотечения. В такой необычной ситуации следует перекрыть дренажную трубку и направить пациента в операционную.
Остановка сердца
Наружный массаж
Наружный массаж сердца у пациентов с травмой груди не имеет большого значения и даже может причинить вред. У травмированных пациентов с остановкой сердца, как правило, развивается тяжелая гиповолемия; следовательно, наружный массаж сердца обычно неэффективен и способен вызвать дополнительное повреждение сердца, печени, легких или крупных сосудов. В серии наблюдений серьезные повреждения сердца и сосудов были обнаружены у всех пациентов, у которых после травмы проводился наружный массаж сердца. Среди пациентов, получавших форсированную вентиляцию легких и догоспитальный массаж сердца, 12 % умерли от воздушной эмболии коронарных артерий.
Открытый массаж сердца проводится при торакотомии в антеролатеральной области в пятом межреберье на стороне повреждения. Перикард вскрывают вертикальным разрезом кпереди от диафрагмального нерва. Торакальная инцизия позволяет непосредственно осмотреть сердце, установить источники кровотечения в грудной полости и полностью устранить любую тампонаду перикарда или гемопневмоторакс. Кроме того, левосторонняя торакотомия позволяет хирургу пережать грудную аорту. Так как в норме около 60 % сердечного выброса крови проходит ниже диафрагмы, пережатие нисходящей грудной аорты может почти втрое увеличить кровоток в коронарных и сонных артериях. Если артериальное систолическое давление не достигнет 90 мм рт.ст. в течение 10 мин после пережатия аорты, то дальнейшая реанимация, скорее всего, бесперспективна.
В последнее время возрос интерес к выполнению торакотомии в отделении неотложной помощи. Из нашего собственного опыта становится все более очевидным, что проведение торакотомии в ОНП целесообразно у пациентов с изолированными проникающими ранениями груди, шеи или конечностей.
Однако в ряде ситуаций реанимационные мероприятия редко бывают успешными: 1) у пациентов, требующих сердечно-легочной реанимации при тупой травме; 2) у пациентов, нуждающихся в СЛР при повреждениях живота или головы; 3) у пациентов, "умерших на месте происшествия".
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.