Теперь можно начинать вентиляцию 100 % кислородом, подающимся из централизованной системы. Предохранительный клапан должен быть установлен на нижнем уровне эффективной вентиляции.
Такая система может использоваться для вентиляции сколь угодно долго, пока не будет выполнена эндотрахеальная интубация. Риск баротравмы при катетерной вентиляции выше, чем при мешочной вентиляции через интубационную трубку, так что ТТКВ не следует чрезмерно продлевать. Если перстнещитовидную связку невозможно найти или доступ к ней затруднен из-за положения головы и шеи, то катетер осторожно проводят через трахеальные кольца, ниже перстневидного хряща. В случае использования достаточно широкого катетера (№ 16 или больше) возможна вентиляция с помощью мешка или специального устройства (для подачи кислорода), запускаемого вручную.
Крикотиреотомия у младенцев и детей раннего возраста, как правило, небезопасна и не рекомендуется ввиду высокой вероятности хирургической ошибки в неотложной ситуации. В обычных условиях она выполняется без особых осложнений.
При оценке циркуляторного статуса у детей с травмой учитывается не только циркуляция в основных органных системах, но и состояние периферического кровообращения. Наилучшими показателями периферической перфузии являются температура кожи, время наполнения капилляров и качество периферической пульсации. Увеличение времени наполнения капилляров (более 5 секунд) на коже туловища или в области лба указывает на продолжающийся шок, что требует быстрого замещения объема жидкости. Оценка психического статуса детей с предполагаемой травмой головы или выраженным беспокойством, обусловленным болью и страхом, весьма затруднительна.
Количество выделенной мочи является наилучшим показателем почечной перфузии, однако определение объема мочи в ранний период лечения травмированного ребенка также затруднено. Показатели жизненно важных функций должны интерпретироваться с учетом возрастных особенностей и эмоционального статуса ребенка. Наиболее информативно в этом отношении определение стойкой тахикардии. Тахикардия, обусловленная болью или страхом, может варьировать в зависимости от степени эмоционального потрясения; тахикардия вследствие гиповолемии отвечает только на заместительную терапию или, возможно, на применение противошоковых брюк. Явная гипотензия является четким признаком шока в последней стадии и требует очень быстрого вмешательства.
В критических ситуациях доступ к верхней полой вене может быть обеспечен через подключичную вену, которая пунктируется над или под ключицей. Применение таких методов у детей требует значительного опыта. Хотя большинство исследователей утверждают, что именно через периферические вены можно быстро инфузировать наибольший объем, данные экспериментов на животных моделях (с воссозданием аналогичных ситуаций в педиатрии) показали превосходство в этом отношении крупных центральных вен.
При развитии глубокого шока необходимо обеспечить несколько венозных доступов в разных местах для введения широкопросветных катетеров. В таких ситуациях установка французского катетера № 5 в бедренную вену является хорошим способом трансфузии большого количества жидкости за короткое время. В большинстве случаев множественных повреждений у детей, когда шок нетяжелый или вовсе отсутствует, установка двух катетеров № 20 в периферические вены позволит осуществить адекватную трансфузию жидкости и обеспечить стабилизацию состояния при возобновлении кровотечения.
Внутрикостный путь может использоваться для быстрой инфузии жидкости под давлением с помощью специальных устройств или для введения болюса шприцем, соединенным с трехходовым краном.
Для начальной инфузии предпочтителен изотонический раствор кристаллоидов: либо лактат Рингера, либо изотонический раствор хлорида натрия. Если при клиническом обследовании диагностируется шок, то инфузия раствора в объеме 20 мл/кг должна быть проведена в течение 5 минут. Если состояние гемодинамики не нормализуется, осуществляется повторное введение такого же количества жидкости с последующим переливанием цельной крови или пакетированной эритроцитарной массы. При сохранении признаков шока проводится срочная трансфузия крови с тщательным контролем реакции организма. Когда трансфузия необходима до получения полностью совместимой (по перекрестной пробе) крови, возможно использование резус-отрицательной крови 0(1) или типоспецифической крови.
Противошоковая пневматическая одежда используется у взрослых уже многие годы, но у детей она стала применяться лишь недавно, поэтому результатов ее систематического изучения в педиатрии пока нет. Показания к ее применению у детей перечислены в табл. 2. Следует отметить два осложнения, возникающие при раздувании верхней (брюшной) части противошокового костюма: во-первых, это нарушение дыхательных экскурсий вследствие повышения внутрибрюшного давления при раздувании; во-вторых, возможно возникновение рвоты с риском аспирации рвотных масс. Ввиду этого некоторые авторы предостерегают от раздувания брюшного отдела противошоковых брюк (или иной одежды), другие же предлагают располагать брюшной отдел брюк не выше средней линии живота. Хотя инфузия жидкости при гиповолемии, несомненно, имеет первостепенное значение, применение противошоковой одежды позволяет выиграть некоторое время и облегчает доступ к венам верхних конечностей благодаря их растяжению. Важной функцией этой одежды является создание тампонады при внутрибрюшном, тазовом и ретроперитонеальном кровотечении. В этом отношении она может дополнять и усиливать действие инфузионной терапии.
Неврологический статус первоначально оценивается при проведении сокращенного неврологического обследования, включающего определение уровня сознания, зрачковых рефлексов и двигательной активности. Оценка уровня сознания у детей может быть затруднена, поскольку неконтактность или возбужденное поведение ребенка иногда объясняется его реакцией на боль, а также страхом и беспокойством. Оптимальным вариантом является беседа наедине с ребенком, при этом врач задает вопросы и дает простые команды, одновременно успокаивая пациента; голос врача должен быть ровным и ласковым. Опытный врач почти всегда может отличить аномальное поведение ребенка от ситуационно обусловленного. В случае неопределенности или какой-либо неясности следует считать поведение ребенка обусловленным травмой.
После этой быстрой оценки необходимо провести исследование с целью выявления признаков истечения спинномозговой жидкости из ушей или носа, а также других проявлений открытой травмы головы. Кроме того, следует оценить показатели жизненно важных функций с учетом повышения внутричерепного давления. У младенцев с незаращенным большим родничком легко доступна прямая оценка внутричерепного давления, и этим не следует пренебрегать.
Хорошим методом оценки и количественного определения уровня сознания является шкала комы Glasgow. Однако при ее использовании возникают две проблемы: в своей оригинальной форме она не предназначена для применения в педиатрии и, следовательно, должна быть адаптирована для использования у младенцев, у маленьких детей, у дошкольников и детей школьного возраста. Другая проблема состоит в том, что шкалой неудобно пользоваться в начальный период лечения, особенно тем, кто применяет ее редко. При первичной оценке психического статуса можно просто определить степень настороженности ребенка и его способность выполнять простые, соответствующие возрасту команды. Позднее, после стабилизации состояния пациента, можно прибегнуть к применению шкалы.
При лечении ребенка с серьезной травмой головы следует учитывать ряд патофизиологических особенностей, которые отличаются от таковых у взрослых. Объемная гематома возникает у детей реже, чем у взрослых (25—30 % против 40—50 % у взрослых). Диффузный отек мозга вследствие тяжелой травмы головы у детей наблюдается чаще. Он может быть истинным отеком мозговой ткани или результатом увеличения кровотока. Вмешательство с прямым повреждением мозга, которое осуществляется по поводу этих частых у детей с закрытой травмой головы реакций, весьма опасно и чревато серьезными осложнениями. Шок, гипоксия и гиперкарбия должны быть устранены.
Наиболее эффективным начальным методом уменьшения отека мозга является гипервентиляция. Ее цель — достижение величины РС02 в 25—30 мм рт.ст. Было показано, что диуретики, такие как фуросемид (1 мг/кг внутривенно) уменьшают отек головного мозга без повышения мозгового кровотока. Голове следует придать такое положение, которое препятствовало бы ухудшению венозного оттока от мозга. Если спинальный шок удалось скорригировать, то голову пациента следует приподнять на 30°. Первоначально церебральный кровоток повышается только маннитолом, однако в случае ухудшения состояния ребенка, несмотря на гипервентиляцию, следует прибегнуть к быстрому внутривенному введению маннитола из расчета 1 г препарата на 1 кг массы тела. Для предупреждения перепадов и повышения внутричерепного давления может потребоваться применение миорелаксантов, внутривенных анестетиков и седативных препаратов.
Рентгенография черепа не столь информативна, как компьютерная томография, однако ее проведение целесообразно при идентификации переломов в проекции средней оболочечной артерии, переломов затылочной кости, распространяющихся до большого затылочного отверстия черепа, и переломов в проекции сагиттального синуса твердой мозговой оболочки. Опубликованы данные исследований, обосновывающих высокую результативность рентгенографии черепа; они включают результаты, полученные в группе детей до 2 лет (ввиду умеренного риска, обусловленного уже одним только их возрастом).