Латентная форма хронического диффузного гломерулонефрита характеризуется только скудным мочевым синдромом (небольшая протеинурия). Цилиндры и эритроциты 6 моче встречаются редко. Для уточнения особенностей мочевого осадка большое значение приобретают исследования его по Каковскому—Аддису или Нечипоренко. Больные обычно хорошо себя чувствуют и долгое время могут не знать о том, что они больны. Латентная форма хронического нефрита может продолжаться 10—20 лет и более и либо перейти в гипертоническую или нефротическую формы, либо сразу завершиться развитием почечной недостаточности. Латентная форма болезни встречается чаще других форм гломерулонефрита как вне, так и во время беременности.
К латентной форме гломерулонефрита относится гематурический нефрит, характеризующийся стойкой гематурией, незначительной протеинурией и отсутствием внепочечных симптомов заболевания. Эту форму гломерулонефрита нужно тщательно дифференцировать от урологических заболеваний почек и мочевых путей.
Терминальная форма хронического диффузного гломерулонефрита — это конечная стадия нефрита (хроническая уремия). Все формы хронического гломерулонефрита в конце концов переходят в терминальную. Во время беременности эта форма заболевания практически не наблюдается, так как детородная функция резко снижается при значительном поражении почечной паренхимы.
Частота различных форм хронического нефрита у беременных не соответствует таковой вне беременности.
Наблюдавшиеся нами беременные, больные хроническим гломерулонефритом, распределялись по формам заболевания следующим образом: латентная у 63% женщин, смешанная у 25%, гипертоническая у 7%, нефротическая у 5%. Большинство беременных страдали наиболее легкой формой заболевания.
Во время обострений хронического гломерулонефрита развивается клиническая картина, подобная острому нефриту, или только усиливается выраженность основных проявлений заболевания: нарастают отеки, увеличиваются протеинурия или гематурия, повышается артериальное давление, растет титр противострептококковых антител.
Обострение хронического гломерулонефрита во время беременности отмечается редко. Мы наблюдали обострение хронического нефрита у трех женщин. У больной с латентной формой хронического гломерулонефрита обострение было диагностировано при сроке беременности 16 недель, когда протеинурия достигла 6,6 г/л (6,6%о), артериальное давление— 160/100 мм рт. ст., появилась анасарка. В 28 недель произошла внутриутробная смерть плода. У другой больной, со смешанной формой гломерулонефрита, обострение воспалительного процесса возникло при сроке 8 недель и беременность была прервана. Обострение заболевания у третьей больной выявлено в 36 недель; досрочно произведено кесарево сечение.
У большинства наблюдавшихся нами женщин, у которых не было обострения гломерулонефрита, симптоматика заболевания была такой же, как до беременности. Основные симптомы гломерулонефрита встречались со следующей частотой: у 35% больных заболевание протекало во время беременности с гипертонией, у 32% — с отеками. У 12% больных гипертонической или смешанной формой нефрита выявлен спазм сосудов сетчатки глаз, а у 21% женщин имелись электрокардиографические признаки изменения миокарда. Акцент II тона во втором межреберье справа у грудины выслушивался у 18% больных с повышенным артериальным давлением.
Протеинурия разной степени — от 0,33 до 30 г/л (от 0,33 до 30%о) наблюдалась у 84% больных. У остальных женщин в моче были только следы белка. Гематурия (от 20 до 100 эритроцитов в поле зрения) отмечена у 46% женщин, цилиндрурия — у 57%. Концентрационная способность почек была нарушена только у 13,2% больных. Азотемия отмечена у 4 больных. У 65% женщин пробы Нечипоренко или Каковского—Аддиса выявили преобладание гематурии над пиурией.
Анемия во время беременности возникла у 26% больных (НЬ 83—98 г/л, или 8,3—9,8,%). Гипопротеинемия меньше 65 г/л (6,5 г%) обнаружена у 16% больных с большой протеинурией. Гиперхолестеринемия выявлена у 19% женщин.
3. Очаговый гломерулонефрит
Редко во время беременности возникает такая форма заболевания, как очаговый гломерулонефрит. Он развивается не после инфекционного заболевания, а во время него. При этом в результате прямого токсико-бактериального воздействия поражается только часть нефронов. Возбудителями очагового нефрита могут быть разнообразные микроорганизмы, Заболевание возникает чаще в детородном возрасте (20—30 лет). Клиническая картина характеризуется появлением изменений в моче во время какого-либо инфекционного заболевания (грипп, острое респираторное заболевание, ангина, пневмония, аппендицит, гнойничковое поражение кожи и др.). Гематурия — наиболее частый симптом. Она может сопровождаться небольшой протеинурией, изредка цилиндрурией. Общие симптомы (отеки, гипертония, гипопротеинемия, азотемия, снижение клубочковой фильтрации) обычно не наблюдаются. Боли в пояснице редкие и слабые. Тяжесть процесса определяется основным инфекционным заболеванием или неинфекционной интоксикацией (например, медикаментозной), а не очаговым нефритом.
Очаговый гломерулонефрит может продолжаться до 2—3 месяцев затем полностью излечивается. Реже развиваются рецидивирующие формы, при которых гематурия появляется вновь при повторных инфекционных заболеваниях или охлаждении тела.
От латентной формы диффузного хронического гломерулонефита очаговый нефрит можно отличить по данным анамнеза (указания на совпадение начала нефрита с инфекцией или интоксикацией). Кроме того, при латентной форме хронического гломерулонефрита иногда наблюдаются минимальные внепочечные проявления: небольшие отеки под глазами, кратковременное повышение артериального давления, снижены клубочковая фильтрация и фильтрационная фракция.
Прогноз при очаговом нефрите благоприятный. Даже рецидивирующие формы обычно полностью излечиваются и не переходят в хронический диффузный гломерулонефрит. Беременность у женщин с очаговым нефритом обычно не осложняется присоединением позднего токсикоза, преждевременными родами или повышенной перинатальной смертностью. Поэтому очаговый нефрит, развившийся во время беременности, не является показанием для ее прерывания.
Гломерулонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и, особенно на состояние плода. Поздний токсикоз беременных развивается почти у половины больных гломерулонефритом. Это осложнение беременности часто возникает раньше обычных сроков (28 недель). Поздний токсикоз, так же как и другие осложнения (преждевременные роды, незрелость плода), находится в прямой зависимости от того, протекает ли гломерулонефрит с повышенным или с нормальным артериальным давлением. Ученые выявили тяжелый поздний токсикоз у 16,3% больных хроническим гломерулонефритом, перинатальная смертность у них была 143%о и незрелость плодов — 12,5%. У больных с нормальным артериальным давлением эти показатели были в 4—10 раз меньше, чем у больных с гипертонией.
Анализируя течение беременности при гломерулонефрите, мы обнаружили поздний токсикоз у 35% женщин, в том числе нефропатию у 27%, преэклампсию у 2%; перинатальная смертность составила 140%о. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наблюдалась у 2% женщин.
ЛИТЕРАТУРА
1) Заболевания почек и беременность М.М.Шехтман. – М.: Медицина, 1980
2) Физиология почек А. Вандер Санкт-Петербург, 2000