Хронические инвазивные грибковые синуиты требуют консервативно-радикального открытого подхода и полного курса противогрибковой терапии. Хирургическое лечение должно включать удаление всех воспаленных тканей и кости; следует избегать резекции твердой оболочки и периоста глазницы, так как они являются хорошими барьерами для распространения грибов, а слезы могут способствовать вынесению грибка за пределы инфекционного очага. При большинстве гранулематозных форм эндоскопический доступ достаточно хорош для осушения пазух, когда пораженные ткани невозможно полностью удалить.
Носовая эндоскопия и биопсия очень помогают в диагностике фульминантных грибковых синуитов. Хотя появлялись единичные сообщения об использовании эндоскопической резекции, широкая резекция с использованием противогрибковых препаратов в/в и реверсия иммунокомпромисса остается золотым стандартом лечения.
Опухоли, дефекты основания черепа и др.
Эндоскопическая хирургия пазух также эффективна при лечении других заболеваний, таких, как опухоли, дефекты основания черепа и хирургические заболевания орбиты. Подходы к этой патологии описаны в мельчайших подробностях в других главах. Тем не менее, уместны некоторые комментарии. Наиболее важное изменение, которое произошло с развитием распространенных хирургических подходов – это развитие новых методов закрытия дефектов основания черепа. Используя лоскуты слизистой, а для дефектов более 6 мм костные пластинки, мы добились успешного лечения в 95% случаев (18). Также достижением элективной эндоскопической хирургии является резекция опухолей, распространяющихся на ограниченные пространства основания черепа. Если доступ слишком мал, тогда место прикрепления опухоли очищается алмазным бором, и дефект закрывается.
Следующее изменение в области распространенных хирургических подходов – развитие оборудования. Недавно был разработан EndoScrub®, который имеет возможность оставлять чистым наконечник эндоскопа, также он атравматичен и дает возможность оперировать в присутствии кровотечения. Существуют дрели, одновременно орошающие поверхность и вскрывающие полости, которые значительно расширили наши возможности по эндоскопическому удалению кости без нужды в «3-й и 4-й руке» для инструментов. Наконец, оборудование было дополнено программой компьютерной навигации, которая, опираясь на анатомию области, создает модели для более точного выполнения хирургических манипуляций во время операции. Исходя из нашего опыта, навигационная хирургия практически необходима при удалении костных образований, располагающихся в критической анатомической зоне (19).
Эндоскопические эндоназальные и синусовые технологии в хирургии опухолей прежде всего направлены на длительное наблюдение образований, но они пригодны и для лечения некоторых злокачественных новообразований. Контроль осуществляется за такими образованиями, как злокачественная папиллома, требующими точной предоперационной визуализации и эндоскопического изучения (20). Если существует подозрение, что опухоль расположена вне пределов досягаемости эндоскопа, должно быть получено разрешение пациента на внешние манипуляции, если они необходимы на данный момент. В хирургии большое внимание должно уделяться идентификации места прикрепления образования. В случае злокачественной папилломы внимание должно акцентироваться на удалении подлежащей кости или, если это невозможно, например, при расположении на основании черепа или латеральной стенке клиновидной пазухи, нужно снять поверхностный слой кости алмазным бором под прямым эндоскопическим наблюдением. При грибковых синуитах твердая оболочка и периорбитальные ткани обычно обеспечивают хороший барьер, препятствующий распространению заболевания, и окружающие ткани остаются интактными. Когда злокачественная папиллома прикрепляется на периорбитальных тканях, её удаляют дефокусированным лазером по жизненным показаниям. Одной из задач хирургии должно быть создание и поддержание широкой хирургической полости для обеспечения длительного эндоскопического наблюдения (21). Для остальных образований правила эндоскопической хирургии опухолей значительно расширены. Возможно закрыть дефект основания черепа через эндоскопический подход, производя экономную резекцию кости с максимально низким уровнем риска и травматизации окружающих тканей.
При лечении доброкачественных и злокачественных образований на широком основании возможна резекция блока. У пациентов, нуждающихся в краниофарингеальной резекции, эндоскопический доступ иногда может обеспечить отличную визуализацию для интраназальных манипуляций, в то же время избегая лицевых разрезов. В такой ситуации горизонтальный разрез для резекции блока на медиальной стенке глазницы и перегородке носа может быть произведен под эндоскопическим наблюдением, а вертикальный разрез будет проведен из обычного доступа из полости черепа (22).
Наиболее технически сложно удаление сосудистых образований, т.к. любое кровотечение – враг эндоскопической визуализации. Эндоскопическое удаление таких образований, как ювенильная ангиофиброма (ЮА) требует выполнения ангиографии и предоперационной эмболизации в сочетании с большим опытом и высокой квалификацией хирурга. Исходя из нашего опыта, к ЮА лучше подходить, обедняя кровоток этого образования, сзади, из носоглотки с помощью изогнутых биполярных щипцов, введенных перорально под контролем эндоскопа с осторожным отведением неба. Латеральный край опухоли достигается трансназально с помощью создания широкой верхнечелюстной антростомы и входа в крыловидную ямку. Это позволяет клипировать основные сосуды и перерезать их перед манипуляцией на самой опухоли. Наконец, опухоль мобилизуют, выводят медиально и резецируют.
Эндоскопические эндоназальные технологии сделали возможным выбор доступа почти ко всем дефектам основания черепа. Образования, прилегающие к лобной пазухе, лучше достижимы через наружный доступ. С уменьшением травматичности манипуляций стала возможной эндоскопическая резекция энцефалоцеле, менингоцеле и эндоскопическая остановка носовой ликвореи (18).
Эндоскопическая хирургия глазницы может быть использована для декомпрессии глазницы и n. оpticus или биопсии новообразований медиальной части глазницы. Эндоскопическая трансназальная дакриоцисториностомия (ДЦР) имеет огромные преимущества перед наружным доступом, позволяя осуществить интраоперационную визуализацию и удалить любую грануляционную ткань в фазе заживления (23).
Недавно был представлен вариант, позволяющий при помощи эндоскопических методов клипировать сосуды крылонебной ямки, осуществлять направленную биопсию в обонятельной области и многое другое, используя возможности трансназального хирургического доступа. Количество эндоскопических вмешательств продолжает расти, также расширяется набор оборудования, усовершенствуются технологии.
Оборудование.
Инструменты для эндоскопической хирургии пазух, ручные или автоматические, должны предполагать малую травматизацию слизистой и хорошую визуализацию полости носа и пазух. Это значит, что, как минимум, требуются эндоскопы с 0º, 70º, 30º или 45º углами зрения. 0º телескоп до настоящего времени используется во время хирургических манипуляций для идентификации важнейших образований (медиальная стенка глазницы, основание черепа), чтобы избежать дезориентации, возможной при использовании угловых эндоскопов. Новый 45º телескоп обеспечивает хорошую визуализацию под широким углом, он легче в использовании, чем 70º эндоскоп и способен заменить 70º и 30º телескопы в большинстве хирургических процедур.
Автоматические инструменты для полипотомии и этмоидэктомии позволяют быстро удалить мягкие ткани и кость и отсекают их с минимальным кровотечением и травматизацией слизистой оболочки. Изогнутые под углом лезвия (45º и 60º) позволяют достичь лобной пазухи и образований вокруг верхнечелюстной пазухи. Хотя автоматическое оборудование постоянно используется автором, оно не заменяет стандартных инструментов. Когда кость поражена воспалительным процессом и истончена, лучше удалить ее ручными режущими щипцами. Автоматическое оборудование не позволяет хирургу «чувствовать» отломки кости при их удалении, что возможно при использовании щипцов типа «вверх – вниз». Мелкие костные отломки в критических областях легче удалить при помощи малых режущих щипцов. Эти рекомендации подходят и для лобной пазухи. В этом месте изогнутое под 60º лезвие станет очень полезным при удалении поврежденной слизистой или полипов без разрушения подлежащей кости, но оно слишком велико для удаления фрагментов кости. Автоматическое оборудование требует осторожности, т.к. можно повредить слизистую оболочку. Хотя ключом к эндоскопической хирургии является использование множества инструментов, автоматические приборы могут маскировать травму и кровотечение, а ручные инструменты дают возможность врачу их обнаружить и менее травматично выполнить необходимые манипуляции.
Щипцы Blakesly используются для быстрого удаления кости и гипертрофированной слизистой в некритических областях, но они сильно раздавливают слизистую и поэтому не могут быть использованы на медиальной стенке глазницы и основании черепа. Иногда подобные щипцы используют для удаления полипозно измененной слизистой, когда истонченная кость не позволяет выполнить это автоматически.
Для вмешательств на лобной пазухе необходимы лобные заостренные щипцы и другие инструменты для лобной пазухи. Удаление слизистой представляет здесь большую трудность. Также необходима изогнутая кюретка Kuhn – Bolger, используемая для выделения небольших участков кости. Она может быть полезна, когда небольшое кровотечение затрудняет визуализацию. При хирургических вмешательствах на данной области полезна программа компьютерной навигации, особенно когда анатомические соотношения сложно интерпретировать по КТ. Большие супраорбитальные клетки решетчатой кости легко могут быть задеты при вмешательстве на лобной пазухе при только эндоскопической визуализации. Хирургические компьютерные навигационные пробы дают окончательные данные о вмешательстве на лобной пазухе.