РЕФЕРАТ
НА ТЕМУ: ХОЛАНГИТ. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
2009
ХОЛАНГИТ
Холангит (ангиохолит) — воспалительный процесс в желчных протоках (внутри- и внепеченочных). Холангит часто сочетается с холециститом (холецистохолангит), а также сопровождает течение желчнокаменной болезни.
Холангит — заболевание весьма распространенное. Наблюдается у лиц в возрасте 20—50 лет, чаще среди женщин.
Этиология. Причиной холангита в большинстве случаев является инфекция, попадающая в желчные пути восходящим путем из кишок, реже гематогенным или лимфогенным путем. Основную роль при этом играют кишечная и паракишечная палочка, а также, по-видимому, вирус — возбудитель вирусного гепатита. Известное значение имеют гельминты (аскариды, фасциолы). Этиологическая роль лямблий — вопрос спорный.
В развитии воспалительного процесса в желчных протоках имеют значение различные заболевания органов брюшной полости (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, панкреатит, колит, аппендицит и др.), при которых возникает вторичный холангит.
Различают холангит острый и хронический.
Острый холангит (встречается редко) начинается внезапным ознобом с быстрым значительным повышением температуры тела, тошнотой, нередко заканчивающейся рвотой. Появляются чувство распирания, тяжести, а затем боль в правом подреберье. Состояние больного быстро ухудшается, нарастает общая слабость, температура принимает интермиттирующий характер, отмечается озноб, иногда чередующийся с потоотделением. Субиктеричность, реже желтуха появляется позже или часто вовсе отсутствует.
При поверхностной пальпации — местная резистентность брюшной стенки в правой подреберной области, реже (в тяжелых случаях) возможна мышечная защита. Нередко уже в первые дни заболевания при глубокой пальпации определяется увеличение печени, нижний край которой болезнен.
При исследовании крови — обычно умеренный лейкоцитоз, в отдельных случаях достигающий 15—18 Г/л, с небольшим сдвигом лейкограммы влево. Иногда лейкоцитоза может не быть. Наблюдается прогрессирующее увеличение СОЭ, Часто определяется уробилинурия.
При дуоденальном зондировании желчь порции А и особенно порции С мутная, со слизью, большим количеством хлопьев, в которых микроскопически обнаруживается значительное количество лейкоцитов. При бактериологическом исследовании желчи определяется различная микрофлора: кишечная или паракишечная палочка, реже стрептококк, стафилококк и анаэробы.
Течение. В большинстве случаев после нескольких дней выраженной лихорадочной реакции подвлиянием лечения антибиотикамиустанавливается субферильнаятемпература, которая постепенно (в течение 1—4 недель) нормализуется. Наступает выздоровление либо болезнь постепенно переходит в хронический холангит и холангиогепатит.
Возможны следующие осложнения острого холангита: абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, панкреатит, экссудативный плеврит, эмпиема плевры.
Прогноз при энергичном лечении антибиотиками обычно благоприятен, при осложнениях — становится более серьезным.
Хронический холангит встречается сравнительно редко. Чаще он сочетается с холециститом (хронический холецистохолангит). Во многих случаях наблюдается вовлечение в патологический процесс паренхимы печени — холангиогепатит.
Довольно условно можно говорить об изолированном холангите внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.
Клиника. Различают три основные формы хронического холангита: латентную, рецидивирующую и длительно текущую с септическим компонентом.
Клиника хронического холангита во многом напоминает клинику хронического холецистита. Болевой синдром менее выражен и почти никогда не достигает такой интенсивности, как при желчной колике.
Отмечается обычно тупая, часто распирающего характера боль в правой подреберной области, нередко связанная с погрешностями в еде, сотрясением тела, работой в наклонном положении тела, резкими движениями. У женщин обострение боли возможно в связи с менструацией. В отдельных случаях обострению холангита способствуют пневмония, ангина, грипп, дизентерия и др. Периодически под влиянием перечисленных обстоятельств либо без видимых причин боль усиливается, нередко распространяясь в правую половину спины, лопатку, несколько реже в область сердца.
Часто наблюдаются горький, металлический вкус во рту, диспепсические явления, В некоторых случаях отмечается отвращение к жирной пище, запах и даже воспоминание о которой иногда вызывает тошноту. В отдельных случаях отмечается зуд кожи, который иногда носит локальный характер (например, в правой подлопаточной области).
При обострении холангита наблюдается повышение температуры тела до субфебрильной, и только при переходе процесса в гнойный холангит наблюдается ремиттирующая, интермиттирующая и даже гектическая лихорадка.
Окраска кожи и слизистых оболочек обычно не изменена. Субиктеричность, наблюдаемая в некоторых случаях, свидетельствует о вовлечении в процесс паренхимы печени.
При пальпации отмечается умеренное увеличение печени, нижний край которой на 1—3 см выступает из-под правой реберной дуги на уровне правой среднеключичной линии. Край печени обычно мягкий, болезнен при пальпации, максимально болезненна чаще всего правая доля. Если печень увеличена значительно и край ее несколько уплотнен, можно думать о холангиогепатите.
При функциональном исследовании печени часто выявляется умеренное нарушение ее функций.
Существенным дополнением к обследованию больного является дуоденальное зондирование. Признаки воспаления (слизь, лейкоциты, эпителиальные клетки), наиболее выраженные в желчи порции А, свидетельствуют о преимущественном воспалении внепеченочных желчных протоков, порции С — о внутрипеченочных.
В моче часто отмечается наличие уробилина. В крови в периоды обострения могут быть выявлены небольшой нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкограммы влево (преимущественно за счет палочкоядерных нейтрофилоцитов) и увеличение СОЭ.
Рентгенологическое исследование при внутрипеченочном холангите имеет ограниченное диагностическое значение. Напротив, при воспалении внепеченочных желчных протоков и в первую очередь общего желчного протока путем внутривенной холангиографии можно выявить изменение просвета и контуров протока.
При длительно текущем рецидивирующем холангите в процесс обычно вовлекается желчный пузырь и печень. При этом возможна субиктеричность кожи, чаще склер и неба. Функциональные пробы указывают на недостаточность тех или иных функций печени.
Хронический рецидивирующий холангит может привести к склерозированию протоков (склерозирующий холангит) с последующим их стенозированием (стенозирующий холан-гиохоледохит). В последнем случае наблюдаются явления, свидетельствующие о затруднении выхода желчи с одновременными признаками инфекции (озноб, лейкоцитоз и др.). Диагностика возможна путем внутривенной холангиографии.
В результате многократных обострений внутрипеченочного холангита кроме воспалительных изменений в печени вокруг желчных протоков вследствие перихолангита развивается соединительная ткань, что иногда приводит к холангиолитическому циррозу.
Прогноз в большинстве случаев при надлежащем лечении благоприятен.
Лечение. При остром холецистите, особенно его гнойной и гангренозной формах, показано неотложное хирургическое вмешательство. Консервативное лечение предусматривает строгий постельный режим, воздержание от приема пищи в течение 1—2 дней, назначение антибиотиков широкого спектра действия. При хроническом холецистите и холангите в период обострения лечение начинается с назначения постельного режима; в легких случаях возможно лечение в поликлинических условиях с временным освобождением от работы. Непременным элементом комплексной терапии является лечебное питание — диета № 5 (при значительном обострении — голод или разгрузочные дни), с дробным приемом пищи (через 3—4 ч).
Медикаментозная терапия направлена на ликвидацию инфекции (антибиотики), устранение спазмов желчных путей, препятствующих оттоку желчи из пузыря, улучшение функционального состояния печени; показано назначение желчегонных средств и анальгетиков.
Для подавления инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин, окситетрациклина дигидрат (террамицин) — до 1 000 000 ЕД в сутки, левомицетин, олеандомицин и др. Внутримышечно можно вводить стрептомицин (1 000 000 ЕД). Бензилпенициллин малоэффективен, его можно назначать только в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия при определении чувствительности к нему кокковой флоры. Антибиотики назначаются в течение 10—15 дней. При необходимости проводят дополнительные прерывистые курсы по 5— 7 дней с такими же интервалами. При длительном лечении антибиотиками назначают нистатин (500 000— 1 000 000 ЕД) и поливитамины.
Эффективны дуоденальные зондирования. В тяжелых случаях вначале следует проводить слепые (бездренажные) зондирования — тюбаж (больной натощак выпивает 50— 60 мл 30 % раствора магния сульфата и на 2 ч укладывается на правый бок, держа на области печени теплую грелку).
Из желчегонных средств применяют препараты, содержащие желчные кислоты, сухую желчь: аллохол (2 табл. 3 раза в день), холензим (0,5 г 3 раза в день), оксафенамид, никодин (0,5 г 3 раза в день), циквалон (0,1 г 3 раза в день), лиобил (0,2—0,6 г 3 раза в день), конвафлавин (0,02 г 3 раза в день), Лив 52(по 2 табл. 3 раза в день), уролесан (по 10 капель 3 раза в день) и др. Аналогичным эффектом отчасти обладают магния сульфат, гексаметилентетрамин (уротропин) и натрия салицилат, назначаемые внутрь по 0,5 г. Выраженным желчегонным действием обладают некоторые многоатомные спирты: сорбит, ксилит. Эффективны желчегонные средства растительного происхождения: отвар из цветков бессмертника (6—8 г на 200 мл воды, принимать по 1/2 стакана 3 раза в день); отвар из кукурузных рылец (10 г на 200 мл воды) в той же дозе; настой плодов шиповника (20 г на 200 мл воды, принимать по 1/2 стакана 2—3 раза в день) и др.