Вероятно, ключевое звено хронической (патологической) боли заключается в развитии центральной сенситизации, т.е. развитии гиперчувствительности и гиперактивности нейронов в структурах центральной нервной системы. Факторами риска или предикторами хронической боли, т.е. факторами, достоверно повышающими вероятность перехода острой боли в хроническую в условиях развития центральной сенситизации, можно назвать следующие (D.C.Turk, 1997):
1. Демографические факторы: пожилой возраст, пол (женщины).
2. Социальные факторы: маритальный статус (одинокие, разведённые, овдовевшие), уровень доходов (низкие доходы).
3. Интенсивность боли и предшествующий болевой опыт.
4.Аффективные состояния при возникновении острой боли (тревога, депрессия).
5. Злоупотребление алкоголем и лекарственными средствами.
6. Компенсационные выплаты (оплата больничного листа, социальные пособия).
Правомерно ли, учитывая общий патогенез различных хронических (патологических) болевых синдромов, считать хроническую боль самостоятельным заболеванием, болезнью?
Основные отличия патологического процесса от болезни заключаются в том, что, во-первых, болезнь имеет одну главную этиологическую причину, а патологический процесс полиэтиологичен. Однако, современные тенденции в медицине убеждают, что причины всё большего числа заболеваний следует рассматривать не как одностороннее действие определённого причинного фактора, а как процесс, т.е. взаимодействие одного или нескольких повреждающих агентов и организма (А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов, 2001). Примерами могут быть рассеянный склероз, имеющий мультифакториальную этиологию, или синдром Гийена-Барре, обладающего не только этиологической, но и патогенетической неоднородностью.
Другой тезис о зависимости клинической картины болезни от локализации патологического процесса (А.Д. Адо, В.В. Новицкий, 1994) также не совсем оправдан при хронизации болевого синдрома. Клинический симптомокомплекс пациентов с хроническими болями достаточно однообразен независимо от первичной локализации болевого ощущения. Нередко пациенты при беседе с врачом вообще затрудняются ясно обозначить локализацию боли, предпочитая акцентировать внимание на интенсивности болевого ощущения и его влиянии на свою дееспособность.
Пациенты с хроническим болевым синдромом становятся чрезмерно подчиненными и зависимыми: они требуют к себе большего внимания, чувствуют себя серьезно больными, начинают больше отдыхать и снимают с себя ответственность за выполнение своих обязанностей.
Общие клинические особенности пациентов, страдающих хронической болью, могут заключаться в следующем:
1. Внимание пациента сосредоточено на своей боли, он постоянно жалуется на боль, но при этом боль не мешает ему выполнять свои повседневные обязанности.
2. Пациенты часто драматизируют свои болевые ощущения, ярко их описывают, стараются демонстрировать свои болевые реакции (гримасничают, охают, стонут, хромают и пр.).
3. Обычно пациенты считают боль постоянной и интенсивной независимо от времени её первоначального появления.
4. Нередко физическая нагрузка усиливает боль, но повышенное внимание, забота со стороны окружающих её облегчают.
5. Как правило, больные используют большое количество разнообразных лекарственных препаратов.
6. Больные часто обращаются за медицинской помощью.
Хроническая боль характеризуется и общими подходами к лечению, основное содержание которого заключается в использовании адъювантных средств, т.е. препаратов не обладающих непосредственным анальгетическим эффектом, и широком использовании нефармакологических видов лечения (поведенческая терапия, биологическая обратная связь и др.).
Таким образом, очевидно, что хроническая боль (или maledynia), в отличие от физиологической, острой боли (eudynia), имеет достаточно определённую клинико-патогенетическую характеристику и может, во многих случаях представлять собой разрушительную болезнь с физическими, психологическими, и поведенческими последствиями (M. Lefkowitz, 1999).
Очень проблематичным было бы утверждение об общем патогенезе патологической (хронической) боли независимо от происхождения (нейрогенная, соматогенная, психогенная) боль, локализации болевого ощущения (головные боли, боли в спине и пр.), комплексе первичных морфологических изменений и других обстоятельств, формирующих специфическую клиническую картину каждого вида болевого синдрома. Однако вполне вероятно, что дальнейшие исследования в области патофизиологии боли приведут к признанию общего патогенеза заболевания, которое с полным основанием можно было бы назвать "боль-болезнь".
Во всяком случае, очевидно, что непонимание и незнание врачами патологических процессов, происходящих в нервной системе при хронической (патологической) боли приводит к неполучению пациентами своевременной и активной медицинской помощи, в которой они нуждаются.