Смекни!
smekni.com

Хронический гастрит, язва желудка и 12-перстной кишки: диагностика, клиника, лечение (стр. 2 из 2)

По статистике гастродуоденальными язвами страдает 10-12% (до 15%) взрослого населения, преобладающий возраст – 20-50 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет 4 к 1.

Довольно часто язва осложняется перфорацией, кровотечением, пенетрацией, малигнизацией, рубцово-язвенной деформацией (стеноз выходного отдела желудка, реже – дуоденальный стеноз). Перфорация и кровотечение представляют непосредственную опасность для жизни.

Современная концепция этиопатогенеза язв – «Весы Шея»:



Защитные факторы:

1. Резистентность гастродуоденальной слизистой:

­ защитный слизистый барьер

­ активная регенерация

­ достаточное кровоснабжение

2. Антродуоденальный «кислотный тормоз»

Агрессивные факторы:

1. Гиперпродукция HCl и пепсина:

­ гиперплазия фундальной слизистой

­ ваготония

­ гиперпродукция гастрина

­ гиперреактивность обкладочных клеток

2. Травматизация гастродуоденальной слизистой (в т.ч. лекарствами – НПВС, ГКС, CaCl2, резерпин, иммунодепрессанты и др.)

3. Гастродуоденальная дисмоторика

4. Н.р.(!)


Таким образом, снижение защитных факторов играет главную роль в ульцерогенезе.

Схема патогенетической связи Н.р. с язвой желудка


При формировании язвы желудка Н.р. обнаруживается в 60% случаев (не более), в то время как при формировании язвы 12-перстной кишки – практически у всех больных. Т.е. можно сказать, что роль Н.р. более важна при формировании язвы 12-перстной кишки, а не желудка.

Роль Helicobacterpylori в патогенезе дуоденальных язв


КЛАССИФИКАЦИЯ

­ по локализации

­ а) язвы желудка:

­ язвы кардиального отдела желудка (высокие желудочные язвы, очень редко, но высокая частота малигнизации)

­ язвы тела желудка

­ язвы пилорического (антрального) отдела желудка

­ б) язвы 12-перстной кишки:

­ луковичные язвы

­ внелуковичные язвы (не > 1%, но высокая склонность к осложнениям: кровотечению, перфорации)

­ по числу язв:

­ одиночные язвы

­ множественные (> 2) язвы (в т.ч. желудок + 12-перстная кишка)

­ по размерам:

­ мелкие (до 0,5 см)

­ средние (0,5-2 см)

­ большие (2-3 см)

­ гигантские (3 и более см в диаметре)

­ по фазе течения процесса:

­ обострение

­ рубцевание язвенного дефекта

­ ремиссия заболевания

­ по типу желудочной секреции:

­ на фоне повышенной секреции желудка

­ на фоне пониженной секреции желудка

­ на фоне сохраненной секреции желудка

­ осложнения язвы (в диагнозе указываются на последнем месте):

­ перфорация

­ пенетрация

­ кровотечение

­ малигнизация

­ рубцово-язвенная деформация (выходного отдела желудка и 12-перстной кишки) и стенозирование этих отделов

N.B.: Язва – это дефект слизистой, подслизистой и мышечной оболочек, в то время как эрозия не достигает мышечного слоя.

Примеры диагноза:

Язва желудка с локализацией язвенного дефекта в теле размером 0,8 см в диаметре в фазе обострения. Рубцово-язвенная деформация тела желудка.

Язва 12-перстной кишки, локализованная на передней стенке луковицы размером 1,5 см в диаметре в фазе рубцевания («осложнений нет» в диагнозе не пишется).

В 10% случаев язвенный дефект осложняется.

КЛИНИКА

Боль – возникает, как правило, с приемом пищи, при язве желудка – через 20-40 минут, 12-перстной кишки – через 2-4 часа («голодные боли») после еды. Ночные боли также характерны для язвы 12-перстной кишки. Тогда больные, засыпая, оставляют на тумбочке кефир с булочкой. В 3-4 часа ночи они просыпаются и принимают еду.

Изжога (особенно характерна для дуоденальных язв) – чаще на фоне повышенной желудочной секреции. Это чувство жжения по ходу пищевода в результате заброса в его просвет кислого содержимого. У 40% больных с язвой кардиальная розетка зияет.

Кислый вкус во рту, кислая отрыжка – также более характерны для дуоденальных язв (гиперпродукция HCl и заброс желудочного содержимого вверх).

Тошнота, отрыжка чувство тяжести в эпигастральной области непосредственно после еды: при желудочной язве нередко регистрируется снижение желудочной секреции HCl (гипохлоргидрия), в то время как в 95% случаев дуоденальных язв секреция HCl повышена.

Объективные данные (малоинформативны): обложенный язык, болезненность в эпигастральной области при поверхностной пальпации.

ДИАГНОСТИКА

Основной метод – ФГДС (эндоскопия желудка и 12-перстной кишки). Видим углубленное нарушение слизистой оболочки, достигающее мышечного слоя. На ФГДС (в отличие от рентгенографии) можно выявить язвы мелкого размера – 0,3-0,4 см. Также можно взять биопсию из края язвы, из дна язвы (язвенный детрит – разрушенные мышечные, эластические волокна, эпителий, клетки крови – эритроциты, лейкоциты). Можем определить и +/– Н.р. морфологически (в РБ диагностика Н.р. исключительно морфологическая). Очень мелкие язвы (менее 0,3-0,4 см) не видны и нельзя взять биопсию.

Рентгенологический метод используется в диагностике язв в 2-х случаях: 1) противопоказания к ФГДС (инфаркт миокарда, инсульт, декомпенсация всех болезней, астматический статус), 2) если по клиническим признакам предполагается нарушение эвакуации содержимого из желудка и 12-перстной кишки.

Метод изучения секреторной функции желудка – рН-метрия. Можно проводить суточный мониторинг внутрижелудочного рН, а также фракционное зондирование.

ОАК – без особенностей.

Основные группы методов диагностики Н.р.-инфекции – инвазивные, неинвазивные, прямые, непрямые.

I – Бактериологический

II – Гистологический (морфологический)

III – Основанные на уреазной активности Н.р.:

- уреазные тесты с биоптатами желудка:

- дыхательные тесты с мочевиной, меченной 13С (14С):


IV – Иммунологические, серологические, иммуногистохимические

V – Молекулярный – ПЦР

Если выставлен диагноз язвы и не проведена диагностика на Н.р., то антимикробные препараты назначаются без проведения исследования.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета – стол №1 (на период обострения, 2-3 недели), химическое, механическое, термическое щажение желудка. Обязательно исключаются томатный соус, шоколад, кофе.

Анти-Н.р.-терапия (см. лекцию по ХГ).

Антисекреторные препараты:

­ ингибиторы Н+К+-АТФ-азы (протонной помпы) – омепразол, лансопразол, пантопразол;

­ блокаторы рецепторов Н2-рецепторов гистамина – циметидин, ранитидин, фамотидин;

­ М-холиноблокаторы – атропин, платифиллин, гастроцепин;

­ антациды – альмагель, гефал, фосфалюгель через 1 час после еды.

Репаранты слизистой оболочки (особенно при желудочных язвах) – облепиховое масло (1 десертная ложка 3 раза в день перед едой), солкосерил (204 мл 1 раз в день 25 дней в/м или в/в), масло шиповника и др.

Терапия антисекреторными препаратами – длительная, может продолжаться до года.

Физиотерапевтическое лечение – электропроцедуры, ультразвук, тепловое лечение – аппликации озокерита, парафин, грязевые аппликации.