Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра клинической иммунологии и аллергологии
Клинический диагноз:
хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, прогрессирующее течение, фаза обострения, ХПН I ст.
Жалобы
Больной жалуется на боли в поясничной области, отеки на ногах и на лице преимущественно на ногах и на лице, общую слабость, одышку при физической нагрузке, периодические подъемы АД, тошноту, головные боли, снижение аппетита.
Anamnesismorbid
Больной впервые заболел 5 лет назад, когда при обследовании был поставлен диагноз - хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, ХПН 0 ст. В 2005 году состояние больного резко ухудшилось, появились отеки на нижних конечностях, одышка при физической нагрузке, снижение аппетита, тошнота рвота, анемический синдром, выраженные явления астении. Больной был госпитализирован скорой помощью с отеком головного мозга и легких в районную больницу, где был подтвержден диагноз. В июле - августе 2009 года последняя госпитализации в АККБ, где проведена интенсивная инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, назначались мочегонные, дезагреганты, гипотензивные средства. 12 марта обострение, госпитализирован.
Anamnesisvitae
Родился и развивался нормально. Половое, нервнопсихическое, физическое развитие соответствовало возрасту. Заболевания вирусным гепатитом, малярией, венерическими заболеваниями, туберкулезом, гельминтозами отрицает. Отмечает частые респираторные заболевания. В 1997 году перенес операцию по поводу парапроктита. Ранений, контузий не было. По матери в анамнезе сахарный диабет, у отца имелась сердечная потология. У близких родственников туберкулез, сифилис, психические заболевания, злокачественные заболевания, алкоголизм отрицает. Жилищные условия удовлетворительные, питание регулярное, соблюдает назначенную диету ( последние 3 месяца), дробное питание.
С 1989 года начал работать на заводе, работа связана с нервнопсихическим напряжением (инженер), перерывов в работе из-за состояния здоровья не было. Курил 30 лет в 1998 году бросил. Алкоголь употребляет, наркотики нет.
Statuspraesentscommunis
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, активное положение в постели. Нормостенический тип телосложения, рост - 175см., вес - 80кг. Кожа бледно - желтоватого цвета, видимые слизистые бледно - розовые, подкожно - жировая клетчатка развита равномерно, избыточно, отеков нет, пастозность голеней и стоп. Лимфотические узлы не пальпируются. Голова обычной формы, лицо симметричное, реакция зрачков на свет нормальная. В области шеи отечности нет, размеры обычные, щитовидная железа не увеличена.
Форма грудной клетки нормостеническая, дыхание через нос, ЧД - 20 в минуту. При пальпации грудной клетки болезненности нет, голосовое дрожание не усиленно, симметрично в обеих частях грудной клетки. Резистентность выражена умеренно. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука, на симметричных участках грудной клетки одинаков, в пространстве Траубе - тимпанит. При топографической перкуссии положение верхних границ легких - 3см над ключицей спереди, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига - 6см. Нижние границы легких соответствуют норме.
| Место перкуссии | Правое легкое | Левое легкое |
| Linia parasternalis | VI ребро | |
| Linia medioclavicularis | VI межреберье | |
| Linia axillaris anterior | VII межреберье | не перкутируем |
| Linia axillaris media | VIII межреберье | |
| Linia axillaris posterior | IX межреберье | |
| Linia scapularis | X межреберье | |
| Linia paravertebralis | остистый отросток IIгрудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких в норме, для правого легкого:
по Liniamedioclavicularis на вдохе - 2, на выдохе - 2, суммарная - 4
по Liniaaxilarismediaна вдохе - 3, на выдохе - 3, суммарная - 6
по Lineascapularisна вдохе - 2, на выдохе - 2, суммарная - 4
Для левого легкого:
по Liniamedioclavicularisне определяем
по Liniaaxilarismediaна вдохе - 3, на выдохе - 3, суммарная - 6
по Lineascapularisна вдохе - 2, на выдохе - 2, суммарная - 4
При аускультации - везикулярное дыхание над легкими. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки выражена одинаково. Выпячиваний в области сердца в области сердца нет, пульсация в области сердца в яремной ямке, подключичной области, по краям грудины, в эпигастральной области отсутствует. При пальпации сердечный толчок отсутствует, верхушечный толчок определяется в пятом межьреберье на 1 см кнутри от lineamedioclavicularis. Ширина верхушечного толчка - 2 см, высокий, усиленный, резистентность умеренная. Кошачье мурлыканье не определяется. Перкуторно границы относительной сердечной тупости соответствуют норме:
- правая граница - в IV межьреберье на 1 см кнутри от правого края грудины
- верхняя граница - в III межьреберье на 1 см левее lineaparasternalissinistra
- левая граница - в V межьреберье на 1 см кнутри от lineamediaclavicularissinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости:
- правая граница - по левому краю грудины
- верхняя граница - в IV межьреберье на 1 см левее от lineaparasternalissinistra.
- левая граница - в в V межьреберье на 2 см кнутри от lineamediaclavicularissinistra.
Поперечник относительной сердечной тупости - 14см. Границы сосудистого пучка слева и справа по краям грудины во II межреберье, его поперечник - 6см.
При аускультации тоны сердца приглушены, акцент III тона над аортой. Деятельность сердца ритмична. Пульс на обеих руках - 80уд. в мин. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, хорошего наполнения, не напряжен, средней величины. На сонных артериях, артериях стоп пульс удовлетворительный. АД на плечевых артериях 160/90 (максимально 230/90 мм.рт.ст).
Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовая, язык без особенностей. Зубы здоровые, десна бледно-розового цвета, не кровоточат.
Живот округлой формы, выпячиваний, видимой перистальтики нет. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, с-м Щеткина - Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову - Стражеско сигмовидная, слепая, отрезок подвздошной, восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка пальпируются в виде умеренной плотности, безболезненных цилиндров, слепая кишка урчит при пальпации (норма). Нижняя граница желудка расположена на 2 см пупка, определяется перкуторно, по шуму плеска. При глубокой пальпации край печени мягкий безболезненный. При перкуссии размеры печени по Курлову: по lin. mediaclavicularisdextra - 0, по lin. medianaanterior - 9cм, по левой реберной дуге - 8 см. Селезенка не пальпируется. При перкуссии поперечник селезенки - 5см, длинник - 7 см. Поджелудочная железа не пальпируется.
При исследовании мочевыделительной системы – отеки нижних конечностей и лица, с-м Пастернацкого отрицателен. Почки не пальпируются. Перкуторно определяем притупление звука над лобком за счет полного мочевого пузыря.
Патологических изменений в области позвоночника нет, деформаций суставов нет. Тонус мышц нормальный, болезненности при пальпации нет.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного (отёки нижних конечностей и лица, общую слабость, одышку при физической нагрузке, периодические подъемы АД, тошноту, головные боли, снижение аппетита.), субъективных и объективных данных( отёки нижних конечностей и лица, повышение АД, акцент II на аорте), анамнеза болезни (предыдущие госпитализации) можно поставить предварительный диагноз: Хронический гломерулонефрит, ХПН - I степени, прогрессирующее течение.
План обследования
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Биохимия крови, исследование гемостаза
4) Проба по Нечипуренко, Земницкому
5) Ультразвуковое исследование
6) Рентгенологическое исследование
Клинико - лабораторные и инструментальные исследования
1) Общий анализ крови
Hb - 64 г/л, Эритроциты - 2,31 г/л
Цветной показатель - 0,83
Лейкоциты - 9,3 г/л
Нейтрофилы - 78%
Сегментоядерные - 32%
Тромбоциты - 323 г/л
Ретикулоциты - 0,43
Гипогемоглобинемия, анемия, незначительный лейкоцитоз
2) Общий анализ мочи
Цвет - бледно - желтый
Прозрачность - мутноватая
Удельный вес - 1008 (снижен)
Реакция - кислая
Белок - не обнаружен
Глюкоза - не обнаружена
Лейкоциты - 1-4 в поле зрения
Эритроциты - еденичные
3) Проба по Нечипуренко
Лейкоциты - 1500
Эритроциты - 500
Цилиндры - нет
4) Биохимия крови -
Общий белок - 59,0 г/л
Мочевина - 19,6 повышена
Креатинин - 0,78 ммоль/л повышена
Тимоловая реакция - 2,0 ед
Билирубин - 9,5 ммоль/л
прямого –
непрямого - 9,5 ммоль/л
5) Гемостаз -
Протромбиновый индекс - 89%
Фибриноген - 5,35 г/л повышен
Дифференциальный диагноз
Хронический гломерулонефрит следует дифференцировать с хроническим пиелонефритом. На хронический гломерулонефрит указывавет преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, а также одинаковая величина и форма почек, а также нормальная структура лоханок и чашечек (что подтверждается инструментальными исследованиями). В отличие от хронического гломерулонефрита, хроническому пиелонефриту не характерна гипертензия.
Первично - хронический гломерулонефрит следует дифференцировать с гипертонической болезнью, где имеет значение время появления мочевого синдрома по отношению к артериальной гипертонии. При первично - хроническом гломерулонефрите мочевой синдром может появиться задолго до развития артериальной гипертонии или может возникнуть одновременно с ней (что наблюдается у данного больного). Для хронического гломерулонефрита характерна также меньшая выраженность гипертрофии сердца, меньшая склонность к гипертоническим кризам, менее интенсивное развитие атеросклероза, в том числе коронарных артерий ( что видно из анамнеза и исследований больного).