Пальпация щитовидной железы: не увеличена, безболезненна, плотной консистенции и не подвижна. Сосудистые шумы над железой не отмечены.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНОВ ЧУВСТВ
Общительный, уравновешенный, с ясным сознанием, ориентируется в местности и времени, быстро отвечает на заданные вопросы. Речь ясная, громкая.
Головных болей, головокружения отсутствуют со слов больного. Состояние психики: работоспособность, память, внимание, сон, его глубина нормальные со слов больного.
Statuslocalis:
А). Риноскопия: при наружном осмотре носа изменений не отмечается. При передней риноскопии – слизистая оболочка розового цвета, носовые ходы свободны, без отделяемого, носовая перегородка не искривлена, без видимых изменений. Дыхание с обеих сторон не затруднено.
Б). Орофарингоскопия. Дёсны розового цвета, не кровоточат. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, без высыпаний. Слизистая глотки розового цвета. В зеве асимметрия отсутствует с обеих сторон. При задней риноскопии изменений не наблюдается.
В). Ларингоскопия – голос нормального тембра, надгортанник не изменён, подвижность голосовых связок не нарушена, цвет белый, смыкаются при фиксации; голосовая щель широкая.
Г). Отоскопия. Кожа левого слухового прохода физиологической окраски, без патологических выделений. Форма и цвет барабанной перепонки без изменений, опознавательные знаки различимы, перфорации отсутствуют.
При осмотре правого уха – кожные покровы наружного слухового прохода гиперемирована. Дальнейшее исследование невозможно, так как у больного в правом ухе стоит турунда, сухая. Сосцевидный отросток при пальпации с обеих сторон безболезненный.
СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ
| Правое ухо | Левое ухо | |
| - | СШ | - |
| 3 м | ШР | 6 м |
| 1 м | ГР | 6 м |
| ¬ | В | ¬ |
| + | Р | + |
| N | Ш | N |
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Хронический гнойный средний правосторонний отит, стадия обострения.
Клиническая форма: эпитимпанит.
Клинические анализы.
1) Кал на яйца глистов: яиц не обнаружено
2) RW: отрицательная
3) ОАК
СОЭ =19 мм/ч, Ц.П. =1; L= 5.6х10 12 /л.
4) ОАМ
Цвет: желтый
Прозрачность: прозрачна
Билирубин: нет
Сахар: нет
Кет. тела: нет
Белок: нет
Клетки крови и эпителия: нет
рН – кислая
L – 1-2-1 в поле зрения.
Эр. – 1-0-1 в поле зрения
Эпит. –единичные в поле зрения.
Дифференциальный диагноз.
1) Острый гнойный средний отит отличен стойкой перфорацией барабанной перепонки. При хроническом гнойном среднем отите гноетечение более обильное и длительное; течение заболевания более вялое, чаще появляются отогенные осложнения.
2) Эпитимпанит дифференцируют от мезотимпанита при котором исход более образований благоприятен: отделяемое слизистое или слизисто-гнойное, светлое, без запаха; слух снижен по типу поражения звукопроводящего аппарата (басовая тугоухость).
При эпитимпаните течение более тяжёлое: процесс локализуется в верхнем этаже барабанной полости; поражается не только слизистая барабанной полости, но и костные стенки, слуховые косточки (чаще – наковальня и молоточек); появляется стойкое понижение слуха, шум в ухе, гноетечение, головная боль, головокружение; тугоухость носит смешанный характер (наряду с поражением звукопроводящего аппарата имеет место нарушение функции рецепторной улитки); при отоскопии в барабанной полости помимо гноя, грануляции и полипы обнаруживаются холестеатомные массы.
Окончательный диагноз.
Хронический гнойный средний правосторонний отит, стадия обострения.
Клиническая форма: эпитимпанит.
Рекомендации.
1). Диета – стол № 15;
2). Массаж, физиотерапия, фитотерапия, витаминотерапия.
3). В период ремиссии проводить противорецидивное лечение осенью и в зимне-весеннее время: УФО, УВЧ.
Обследование
1). ОАК, ОАМ.
2). Кал на яйца глистов.
Лечение
1). Парацитамол 0.5 x 3р. д.
2). Санорин 0.1 x 2р. д.
3). Нитрат серебра - 30%
5). УФО, УВЧ №5 на правое ухо, чередовать.
6). Кальции хлорид 10% -10.0 в/в №5
7). Амоксициллин 0.25 – 0.5 г.3 р. д.
8). Витамины – А, С, РР, В3, В5, В6.
Прогноз.
Стойкое снижение слуха на правое ухо. Рекомендуется исключить воздействие неблагоприятных факторов, таких как воздействие низких температур, шума, вибрации; избегать попадания в ухо воды.
Эпикриз
Болеет с 3-х лет. За всё это время к врачу обратился во - второй раз. Поступил с жалобами на боли в правом ухе, гноетечение из правого уха и снижением слуха. На фоне проводимого лечения
Лечение
1). Парацитамол 0.5 x 3р. д.
2). Санорин 0.1 x 2р. д.
3). Нитрат серебра - 30%
5). УФО, УВЧ №5 на правое ухо, чередовать.
6). Кальции хлорид 10% -10.0 в/в №5
7). Амоксициллин 0.25 – 0.5 г.3 р. д.
8). Витамины – А, С, РР, В3, В5, В6.
наблюдается положительная динамика течения заболевания: стойкое уменьшение воспалительных явлений в правом ухе, прекращение гноетечения.
Паспортная часть.
1. Дата поступления: 05.03. 2006 года
2. Отделение: ЛОР патологии.
3. Ф. И.О.: Гладышев Сергей Иванович.
4. Дата рождения 27.06.54г.58 лет
5. Домашний адрес: ул. Ленина 88/в, кв.48.
Место работы ОАО “СТС”, должность: водитель.
7. Кем направлен: ГКБ № 1.
Ds направившего учреждения: острый гнойный средний отит справа, с грануляциями, стадия обострения.
Ds при поступлении: хронический гнойный средний отит, с полипами, стадия обострения. Клиническая форма: эпитимпанит.
Ds клинический: хронический гнойный средний отит справа, стадия обострения. Клиническая форма: эпитимпанит.
Тюменская Государственная Медицинская Академия
Лечебный факультет
Кафедра ЛОР болезней.
Зав. Кафедрой
Проф.Д. м. н. Извин А.И.
История болезни
Больной: Гладышев Сергей Иванович.
Ds.: Хронический гнойный средний правосторонний отит, стадия обострения.
Клиническая форма: эпитимпанит.
Выполнил:
Студент 422 группы
Колесников А.В.
Дата курации: 09.03. 2006 год