Общий анализ крови (14.03.05)
Эритроциты 4,5*1012/л
Гемоглобин 144 г/л
Цв.п. 0,9
Лейкоциты 5,6*109/л
Лейкоцитарная формула (в %):
Б Э М Ю Пя С Л М
1 16 Ý - - 5 34 38 6
СОЭ 30 мм/ч Ý.
Анализ мочи (14.03.05)
Цвет светло желтая
Реакция кислая
Удельный вес 1018
Прозрачность прозрачная
Белок нет
Осадок нет
Эпителий 0-1 в п. зр.
Лейкоциты 2-3 в п.зр.
Эритроциты --
Биохимические анализы (14.03.05)
Сахар крови 3,0 ммоль/л
Билирубин 29,0 мкмоль/л Ý
Прямой билирубин 7,8 мкмоль/л
Амилаза 3 ед.
Креатинин 78,6 мкмоль/л
Мочевина 5,4 ммоль/л
АЛТ 13 ед
АСТ 26 ед
Тимоловая проба 0
Щелочная фосфатаза 164 ед.
Калий 4,2 ммоль/л
Натрий 144 ммоль/л
Общий белок 100 г/л
Протромбиновое время 12 сек
Фибриноген плазмы 3,5 г/л
Реакция на ВИЧ-инфекцию отрицательная
ЭКГ(15.03.05): Ритм синусовый. Синусовая брадикардия. Замедление внутрисердечной проводимости. ЧСС = 56 уд/мин
Температура 36,8 градусов
Основной диагноз
На основе жалоб больной (тупые ноющие боли в правом подреберье продолжительностью около получаса, ощущение горечи во рту), анамнеза заболевания (желчнокаменная болезнь с 1998 года, на УЗИ камень в желчном пузыре размером 55 мм), а также данных лабораторных исследований (повышение общего и связанного билирубина, повышения СОЭ до 30 мм/ч) и относительно удовлетворительного состояния больной на протяжении заболевания можно поставить диагноз: Хронический калькулезный холецистит.
В связи с повышением у больной свободного и связанного билирубина существует подозрение на механическую желтуху, для диагностики которой требуется дополнительное обследование желчных протоков.
Лечение
В данном случае показаны:
- Диета. В стадии обострения – диета №5а, в стадии нерезкого обострения и ремиссии – диета №5, после операции – диета №5щ (щадящая). Показана полноценная пища с ограничением жирных и жареных блюд, а также острых приправ. Желательно преобладание растительной пищи. Рекомендуют теплые минеральные воды без газа.
- Оперативное вмешательство. Хронический калькулезный холецистит является показанием для операции, если длительное консервативное лечение не дает видимых результатов. Операция ведет к устранению болей и представляет собой холецистэктомию (удаление желчного пузыря). В данном случае рассматривается 3 варианта проведения операции:
- Лапароскопия
- Операция из мини-доступа
- Операция с широким доступом
Показанием к операции является неэффективность консервативного лечения, частые приступы обострения, длительность заболевания, а также снижение качества жизни больной.
Операция с широким доступом.
Во время операции положение больного на спине, под нижний отдел грудной клетки подкладывают валик или приподнимают предназначенную для этой цели секцию операционного стола. Операция всегда выполняется под общим обезболиванием. Хорошим доступом является разрез по Федорову. Его начинают по срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут на несколько сантиметров вниз, а затем вправо параллельно реберной дуге, на 2-3 см ниже ее. Часто пользуются слегка выпуклым снизу разрезом Курвуазье, идущим также вдоль реберной дуги. Удобен для хирургических вмешательств на желчных путях угловой разрез по Рио-Бранко; его начинают ниже мечевидного отростка, ведут по срединной линии вниз; не доходя несколько сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу 11 ребра. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязывают a.epigastricasuperior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу. Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов. Удаление желчного пузыря производят либо от дна, либо от шейки. При обоих способах важнейшим моментом является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-двенадцатиперстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии и ее ветвей, а также воротной вены; случайная или вынужденная перевязка артерии приводит к некрозу печени, а при ранении воротной вены возникает трудно останавливаемое кровотечение. Ориентировка в ране часто затруднена из-за наличия спаек, воспалительного отека, рубцов и атипичного расположения ветвей печеночной артерии. Перед удалением желчного пузыря операционное поле должно быть изолировано тремя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на двенадцатиперстную и поперечноободочную кишку, другую – между печенью и верхним полюсом почки к винсловову отверстию, третью – на желудок.
В настоящее время «золотым стандартом» является выполнение операции лапароскопическим методом — через отдельные точечные проколы брюшной стенки под контролем эндоскопической аппаратуры. Операция начинается с выделения пузырного протока и артерии, которые пересекаются после наложения танталовых скобок. После этого желчный пузырь выделяется из своего ложа в печени с помощью электрокоагуляции и удаляется из брюшной полости. Места введения инструментов (4 точки) ушиваются швами. В отдельных случаях (выраженные воспалительные изменения, грубые рубцовые деформации, наличие внутренних свищей) по ходу выполнения операции могут возникнуть технические трудности, требующие перехода к традиционному «открытому» выполнению вмешательства.
В первые сутки после операции больной должен соблюдать постельный режим. На область послеоперационной раны в первые часы после операции накладывают пузырь со льдом. Через несколько дней после операции при отсутствии осложнений больной должен соблюдать активный двигательный режим в пределах постели, делать двигательная гимнастика, заниматься лечебной физкультурой.
Для нормализации функции организма рекомендуются
1. Анальгетики, для уменьшения болевых ощущений
· Кеторолак – таблетки в оболочке по 0,01 применять по 1 таблетке 3 раза в день либо раствор в ампулах по 1 мл вводить внутривенно
2. 5-10% р-ры глюкозы в объеме 500 – 1000 мл в сутки (для покрытия энергетических потребностей организма и улучшения функции печени)
В послеоперационный период больной должен соблюдать щадящую диету - №5щ. Проводя диспансерное наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию, врачу необходимо решить следующие задачи: своевременно диагностировать заболевания органов гепатодуоденопанкреатической системы, определить характер поражения органа, частоту обострений, оценить роль измененных внепеченочных желчных путей в возникновении или прогрессировании выявленных заболеваний, определить комплекс адекватной терапии, в том числе необходимость повторного хирургического лечения.
В течение 6 месяцев после холецистэктомии больные должны находиться под врачебным контролем. Санаторно-курортное лечение целесообразно рекомендовать не ранее чем через 6–12 мес после операции (в Челябинской области – санаторий «Урал».
При традиционном выполнении операции больные выписываются из стационара на 10-14 сутки после операции и восстанавливают трудоспособность не ранее месяца. После лапароскопической холецистэктомии больные выписываются на 3-5 сутки после операции и могут приступать к работе через 2 недели.
Исход хронического калькулезного холецистита при правильно подобранном и проведенном лечении и отсутствии осложнений благоприятный, как для последующей жизни больного, так и для трудовой деятельности.
Использованная литература:
1. Галлингер Ю. И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. Практическое руководство.- М., 1992, 66 с.
2. Кузин М.И. Хирургические болезни, М.- Медицина, 2002, 784 с.
3. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургические болезни: учебное пособие.- М. 2002, 480 с.