Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Кафедра неврологии
Курс «Профессиональные болезни»
Заведующая кафедрой: ---------------------
Преподаватель: зав. курсом профпатологии --------------------
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Основноезаболевание
Хронический обструктивный бронхит. Эндогенная гормонозависимая бронхиальная астма. Тяжелого течения. Не полная ремиссия. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ВН 3 степени по смешанному типу. Хроническое легочное сердце стадия компенсации.Дыхательная недостаточность 2 степени. Заболевание профессиональное.
Сопутствующие заболевания Остаточные явления после острого отравления угарным газом в виде токсической энцефалопатии с мнестико-интеллектуальным синдромом.
Куратор-студент -------------------------
-------------------------------
Время курации: 6.05.06-11.05.06
Пенза 2006 г.
Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество:----------------
2. Пол: муж.
3. Возраст (полных лет): --------------------
4. Постоянное место жительства: г.Пенза ул.---------------
5. Место работы, должность: инвалид 2 гр.+ 100% бессрочно, в прошлом газоэлектросварщик
6. Дата поступления:05.05.06
7. Дата начала курации:6.05.06
Жалобы:
На момент курации больной предъявляет жалобы на приступы удушья по 4-5 раз в сутки, чаще утром, снимающиеся ингаляциями «Беротек», одышку при ходьбе 100-150 м, ощущение заложенности в грудной клетке. Частые головные боли больше слева, шум в голове, головокружение, покачивание при ходьбе, раздражительность, плохой сон.
История заболевания:
Профессиональный маршрут. --------------- лет в настоящее время инвалид 2 гр; работал в качестве газоэлектросварщика с 1979 г.на следующих предприятиях:
17.12.1979 г. -13.08.1982 г «Пензенское производственное объединение ЭРА»
08.09.1982 г. – 04.06.1993г. «Пензенский машиностроительный завод»
07.06.1993 г. -08.02.2000 г. «МУП Пензенское пассажирское автотранспортное предприятие №1.»
Основные профессиональные вредности: Во время работы постоянный контакт со сварочным аэрозолем, имеющим в составе: хром, марганец, и по отдельным составляющим показателям (по угарному газу) превышающие ПДК в 6 раз.
Работа газоэлектросварщика относится к вредным условиям труда 3-б класса.
Считает себя больным с 1995 года после стационарного лечения по поводу Хронического бронхита. В декабре 1999 г. находился в реанимационном отделении ОКБ им. Бурденко Н.Н. по поводу острого респираторного отравления газом сварки. Постинтубационный ларингит. Впоследствии наблюдался и лечился у невропатолога по поводу последствий отравления; Энцефалопатия 2 степени с мнестико-интеллектуальным синдромом. С 2000г. находится на 2 гр. инвалидности по поводу Энцефалопатия 2 степени с мнестико-интеллектуальным синдромом. С 2002г. наблюдается и лечится у пульмонолога с диагнозом: Эндогенная, гормонзависимая бронхиальная астма. Средне-тяжелого течения. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ВН 3 степени по смешанному типу. Хроническое легочное сердце стадия компенсации. Дыхательная недостаточность 2 степени.
С 04.09.03 г. по14.10.03г. находился на стационарном лечении в центре профпатологии МЗ РАМН НИИ медицины труда с диагнозом:
Основное заболевание.
Хронический бронхит. Эндогенная, гормонзависимая бронхиальная астма. Средне-тяжелого течения. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 2 степени. Заболевание профессиональное.
Сопутствующие заболевания. Последствия после острого отравления угарным газом в виде токсической энцефалопатии с мнестико-интеллектуальным синдромом. Где было определенно, что основное заболевание является профессиональным, а заболевание ЦНС связанно с несчастным случаем на производстве.
С 2002 года ежегодно проходит проф. осмотр и лечение в профпатологическом центре ОКБ им.Н.Н. Бурденко, наблюдается у участкового терапевта, невропатолога по месту жительства. Госпитализирован в данный момент для лечения, обследования, решения вопроса о реабилитации.
История жизни
Больной родился и проживает в г. Пензе. Рос и развивался в соответствии с возрастом, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Питание регулярное, полноценное. Условия жизни удовлетворительные: живет в квартире со всеми удобствами. Женат, имеет одного здорового сына (23 года).
Туберкулез, малярию, вирусный гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию у себя и родственников отрицает.
Аллергические проявления при употреблении определенных пищевых продуктов, контакте с парфюмерными изделиями, пыльцой растений, шерстью животных, медикаментами и другими аллергенами не выявлены. Вредных привычек не имеет.
Настоящее состояние
Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция - нормостеническое.
Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Кожа обычной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена по всему телу. Отеков нет. Волосы и ногти не изменены.
Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.
Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный. Части скелета пропорциональны друг другу. Костная система без деформаций. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Активные движения в суставах в полном объеме. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует.
Сердечно-сосудистая система
Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация их отсутствует. Артериальная стенка плотно-эластической консистенции, ровная, легко сжимается. Пульсация на артериях - височных, сонных, подключичных, дуги аорты, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых - имеется, обычная. При аускультации сонных, подключичных, плечевых, почечных, бедренных, подколенных артерий, восходящего отдела аорты шумы отсутствуют. Пульс на лучевых артериях 70 в минуту, среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на обеих руках. Артериальное давление на правой плечевой артерии - 120/80 мм.рт.ст. Артериальное давление на левой плечевой артерии - 120/80 мм рт. ст. Вены конечностей, шеи, передней брюшной стенки не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные, умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Вены шеи не пульсируют.
Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не виден. Пальпаторно верхушечный толчок на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии в 6 межреберье, нормальной высоты и силы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Акцент второго тона на легочной артерии. Внутрисердечных шумов нет. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту. Ритм правильный. Систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки отсутствует.
Границы относительной сердечной тупости: левая - в 5 межреберье по левой средне-ключичной линии, верхняя - в 3 межреберье, правая - в 4 межреберье по правому краю грудины. Поперечник сердца 9 см. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. Ширина сосудистого пучка 5 см.
Система органов дыхания:
Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки эмфизематозная. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Частота дыхания 22 раз в минуту.
При пальпации межреберий, мышц, ребер и реберных хрящей болезненности не выявлено. Эластичность грудной клетки хорошая. Характер перкуторного звука легочный с коробочным оттенком. Экскурсия грудной клетки 4 см. Ширина полей Кренинга 7 см.
Нижняя граница легких по линиям: передней подмышечной - 7 ребро, средней подмышечной - 8 ребро, задней подмышечной - 9 ребро, лопаточной - 10 ребро, околопозвоночной - остистый отросток 11 грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии 7 см.
При аускультации дыхание везикулярное ослабленное, выслушиваются сухие разнотональные хрипы.
Система органов пищеварения
Живот мягкий, безболезненный. Диспепсические явления не наблюдаются. Аппетит сохранен. Стул регулярный, 1-2 раза в сутки, оформленной консистенции, коричневого цвета. Признаки кровотечения органов ЖКТ не обнаружены.
Осмотр
Полость рта: Язык обычного цвета, умеренно увлажнен, обложен серым налетом.
Состояние зубов: десна, мягкое и твердое небо в норме.
Живот округлой форты, симметричный, участвует в акте дыхания, без видимой перистальтики желудка и кишечника, пупок без изменений. Окружность живота на уровне пупка 100 см.
При пальпации, перкуссии и аускультации патологических изменений со стороны органов желудочно-кишечного тракта не выявлено.
Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации безболезненна.
Печень не выступает за край реберной дуги. Размер печени по правой срединно-ключичной линии - 8 см, по передней срединной - 7 см, по левой реберной дуге - 7 см. При пальпации нижний край печени - мягкий, острый, ровный, безболезненный. При аускультации печени шум трения брюшины отсутствует.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус - симптом) отрицательные. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.
Система органов мочеотделения:
Количество мочи за сутки составляет 1,3 л. Дизуритические расстройства не выявлены. Моча имеет насыщенно желтый цвет, умеренно прозрачна, без примеси крови в моче.
Осмотр и перкуссия: поясничная и надлобковая область без патологических изменений.
При пальпации почек болей в поясничной области и уплотнений почек нет.
Нервная система:
Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет сохранена. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений. Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.