Другим серьезным осложнением может быть абсцедирование или образование ложной кисты. Нередко при хроническом панкреатите может развиться сахарный диабет различной степени. Иногда в период обострения хронического панкреатита могут отмечаться содружественные воспалительные явления со стороны плевральных полостей и реже перикарда.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз хронического панкреатита ставится по наличию болей в верхней левой половине живота, носящих нередко опоясывающий характер. Боли чаще возникают после погрешности в пище, приема алкоголя и сопровождаются часто диспепсическими явлениями - тошнотой, рвотой, изменением аппетита и нарушением действия со стороны кишечника в виде поносов, обильного стула и иногда запоров.
Диагноз становится ясным, если болевые ощущения в животе сопровождаются нарушениями со стороны внешней и внутренней секреции поджелудочной железы.
Наибольшее значение для диагностики хронического панкреатита имеют методы функционального исследования внешней и внутренней секреции поджелудочной железы.
Для суждения о внешней секреции поджелудочной железы принято проводить исследование крови на диастазу, общую и атоксилрезистентную липазу, мочи на диастазу и определять в дуоденальном содержимом концентрацию панкреатических ферментов (диастазу, липазу, трипсин), объем панкреатической секреции и содержание бикарбонатов.
Количественное содержание диастазы в крови и моче при хроническом панкреатите отличается разнообразием. В период обострения оно может быть высоким и достигать нескольких тысяч единиц в моче или держаться в пределах 128-256 единиц, нередко оставаться нормальным, а иногда, особенно при резко выраженных атрофических процессах в железе, бывает ниже нормы.
То же самое можно сказать и в отношении содержания липазы крови.
Большое значение имеет исследование дуоденального содержимого на концентрацию в нем панкреатических ферментов. В большинстве случаев хронического панкреатита концентрация их значительно снижена из-за атрофических процессов в железе. Нередко при этом и объем панкреатической секреции уменьшается. Особенно большое значение в наст, время придают исследованию внешней секреции после применения стимуляторов поджелудочной железы. С этой целью предложено большое количество самых разнообразных раздражителей - эфир, соляная кислота, витамин А, секретин, мехолил, простигмин, радиоактивные изотопы и др.
Среди них особое предпочтение отдается секретину. Применение их может служить большим подспорьем в диагностике хронического панкреатита.
Исследование внутренней секреции поджелудочной железы производится обычно после двойной нагрузки глюкозой по Штаубу и Трауготту. При инсулярной недостаточности в гликемической кривой отмечается вторичный подъем, и поэтому такая кривая получила название «двугорбой». При хроническом панкреатите нередко отмечаются нарушения со стороны углеводного обмена. Они могут проявиться в виде патологической гликемической кривой или повышения сахара в крови и выделения его в моче, а в тяжелых случаях иногда развивается сахарный диабет. Одновременное с гликемической кривой исследование количества диастазы на протяжении 3 часов также может способствовать выявлению функциональных нарушений поджелудочной железы.
Помимо упомянутых исследований, у больных с хроническим панкреатитом необходимо проводить анализ испражнений на содержание в них жира, белка и переваривание мышечных волокон, хотя этот метод и имеет меньшее значение, чем исследование крови, мочи и дуоденального содержимого на ферменты, особенно с применением стимуляторов поджелудочной железы. Прежде всего, при хроническом панкреатите могут наступить изменения со стороны внешнего вида испражнений - они могут быть обильными, иметь серую окраску и гнилостный запах и содержать большие количества жира и азота, что свидетельствует о нарушении процессов переваривания и всасывания из кишечника.
В норме у здорового человека при соблюдении в течение 3 дней диеты Шмидта из кишечника всасывается 94% жира и 92% азота, при панкреатической же недостаточности всасывание их резко нарушается и количество жира в испражнениях может достигать 60%, а количество азота 50% и более. При хроническом панкреатите в испражнениях может наблюдаться большое количество непереваренных мышечных волокон, при микрокопировании которых отмечается нормально сохранившаяся поперечная полосатость. Для выявления стеатореи и креатореи, встречающихся при хроническом панкреатите, по данным литературы, в 10-20% случаев предложен ряд специальных пищевых нагрузок, дающих возможность судить о функциональной способности поджелудочной железы.
Некоторое значение в диагностике хронического панкреатита имеет и рентгенологический метод исследования. В этом отношении принято считать характерными следующие признаки:
1) обызвествление поджелудочной железы;
2) расширение петли двенадцатиперстной кишки;
3) деформацию желудка или двенадцатиперстной кишки;
4) функциональные изменения со стороны двенадцатиперстной кишки (спазм, усиленная перистальтика, дуоденальный илеус, наличие уровня жидкости и т. д.);
5) увеличение расстояния между желудком и позвоночником, определяемое при боковом просвечивании. По Поппелю, наиболее ранним признаком обострения хронического панкреатита является так наз. сосочковый признак, который объясняется наличием отека фатерова соска.
Большое значение имеет томографическое исследование. В неясных случаях приходится делать холангиографию и пиелографию.
Хронический панкреатит приходится дифференцировать со многими заболеваниями органов брюшной полости - желчного пузыря (холецистит) и желчных путей (дискинезия желчных путей), язвенной болезнью с локализацией в двенадцатиперстной кишке (особенно при подозрениях на перфорацию), кишечной непроходимостью, обусловленной злокачественной опухолью, аневризмой брюшной аорты, ретроперитонеальными опухолями, раком головки поджелудочной железы и фатерова соска (особенно при наличии обтурационной желтухи), спру и иногда с инфарктом миокарда.
При дифференцировании с заболеваниями желчного пузыря и желчных путей, с чем чаще всего приходится иметь дело, большое значение приобретают анамнестические сведения. Прежде всего при холецистите, желчнокаменной болезни, дискинезии желчных путей болевые ощущения обычно локализуются в правом подреберье, они иррадиируют в правую лопатку, правое плечо, тогда как боли при хроническом панкреатите чаще отмечаются в левом подреберье, носят опоясывающий характер. Большое значение в дифференцировании между ними имеет дуоденальное зондирование и рентгенологическое исследование. При холецистите дуоденальное зондирование показывает наличие большого количества имбибированных лейкоцитов или отсутствие рефлекса со стороны желчного пузыря (порции В) из-за склерозирования его вследствие хронического воспаления. При дуоденальном же зондировании больных с хроническим панкреатитом выявляется пониженная концентрация панкреатических ферментов.
Холецистография и холангиография дают возможность выявить наличие желчных камней и неправильное функционирование желчного пузыря и желчных путей. Рентгенологическое обследование поджелудочной железы может дать ряд признаков, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс этого органа (обызвествление, увеличение в размерах, уклонения от нормы в панкреатограмме и др.).
При язвенной болезни боли нередко имеют сезонный характер и появляются чаще весной, осенью, возникая обычно через некоторое время после еды в зависимости от локализации язвы. Боли чаще сопровождаются изжогой и облегчаются после рвоты и приема щелочей. Боли же при хроническом панкреатите чаще возникают приступообразно, не облегчаются после рвоты и щелочей и имеют обычно другую локализацию. При язвенной болезни, особенно при локализации в двенадцатиперстной кишке, они наблюдаются в правом подреберье, а при хроническом панкреатите чаще выявляются в подложечной области или в правом подреберье.
Исследование желудочной секреции обнаруживает при язвенной болезни чаще гиперсекрецию и повышение кислотности, тогда как при хроническом панкреатите секреторная деятельность мало изменяется. Наличие ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке при рентгенологическом исследовании облегчает дифференцирование между этими заболеваниями.
При перфорации язвы боли носят необычайно острый характер и сопровождаются симптомами, характерными для раздражения брюшины, что редко бывает при хроническом панкреатите. При болях, возникающих приступообразно при явлениях кишечной непроходимости, обусловленной злокачественным новообразованием, необходимо для отличия от хронического панкреатита проводить тщательное рентгенологическое исследование кишечника путем наполнения его бариевой взвесью.
Большую трудность иногда представляет дифференцирование между хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы, особенно при локализации его в головке. Такая трудность в диагностике нередко возникает даже у хирургов на операционном столе. В этих случаях в наст, время рекомендуют прибегать во время операции к панкреатографии и биопсии поджелудочной железы.
Так как такая биопсия может быть небезопасной из-за возникновения при ней кровотечения и образования панкреатической фистулы, некоторые клиницисты предлагают пользоваться для этого специальной иглой.
При дифференцировании, которое иногда приходится проводить с заболеваниями почек (гипернефрома, гидронефроз), помимо клинических и лабораторных данных, большую роль играет пиелография.
Большую трудность представляет дифференцирование хронического панкреатита с ретроперитонеальными опухолями. В этих случаях также могут помочь клинические и лабораторные данные и функциональное исследование поджелудочной железы в сочетании с томографическим исследованием.
При необычной локализации болей за грудиной приходится дифференцировать хронический панкреатит с инфарктом миокарда. В этих случаях в диагностике могут помочь анамнестические сведения и электрокардиографический метод исследования.