Хронический ринит. Острый двусторонний гнойный фронтит

Жалобы на момент поступления и курации. Клинический диагноз и его обоснование. Anamnesis morbi, vitae, LOR status. Лечение хронического ринита и острого двустороннего гнойного фронтита. Общая противовоспалительная терапия и антигистаминные препараты.

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра оториноларингологии

Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Хрусталева

Преподаватель : доцент, к.м.н. Тимошенский В. И.

Куратор : студентка Петрикова А.С.,

педиатрический факультет, 531 гр.

История болезни

Клинический диагноз: Хронический ринит. Острый двусторонний гнойный фронтит

Барнаул 2006

Паспортные данные

Ф.И.О.: …

Возраст: 15 лет

Профессия: ученица 11 класса школы № 55

Домашний адрес: г. Барнаул, …

Дата поступления: 10.10.06 г.

Дата курации: 18. 10. 06 г.

Жалобы

На момент поступления : головные боли в области лба с обеих сторон, заложенность носа, затруднение носового дыхания, слабость.

На момент курации : больная жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi

Больна с 20 сентября 2006 года, когда впервые появились боли в горле при глотании, повышение температуры до 38,5 градусов, заложенность носа, отделение слизистого содержимого из полости носа, слабость, недомогание, обратилась в поликлинику 27.09.06, где был поставлен диагноз фолликулярная ангина, и было назначено лечение: антибактериальная терапия, местное лечение – полоскание горла раствором соды, таблетки фарингосепт. Лечение было проведено адекватно, но через неделю, 3.10.06. появились боли в лобной области с обеих сторон, затруднение носового дыхания. Больная обратилась в поликлинику, где был поставлен диагноз хронический ринит. Затем больная обратилась в диагностический центр, где было проведено обследование (рентгенография лобных пазух) и был поставлен диагноз: фронтит. Больная обратилась в краевую больницу и 10.10.06 была госпитализирована, где в настоящий момент проходит лечение. На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика, самочувствие больной значительно улучшилось.

Anamnesis vitae

Ефимова Вита Викторовна – единственный ребенок в благополучной семье, росла и развивалась нормально. В детстве переболела заболеваниями: ветряная оспа, ОРВИ, корь. За последний год болеет второй раз ангиной. Хронических заболеваний не имеет. Была травма - в 2004 году рассечение кожи лба веткой, были наложены швы. Оперативных вмешательств не было. Аллергический анамнез не отягощен. Переливаний крови, растворов не было. Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

LOR status

Нос: правильной формы, пальпация придаточных околоносовых пазух (гайморовой) безболезненная, при перкуссии лобной отмечает болезненность с обеих сторон, точки выхода ветвей n. trigeminus безболезненны. Слизистая оболочка носовой полости гиперемирована, отечна в области левого среднего носового хода, имеется скопление слизисто-гнойного секрета в области общего носового хода, больше слева в среднем носовом ходе. Справа носовые ходы свободны, незначительный отек слизистой. Носовая перегородка по срединной линии. Дыхание через нос свободное. Обоняние не нарушено (все запахи различает).

Ротоглотка : небные миндалины бледно-розового цвета, овальной формы, на уровне дужек. Признаки Гизе, Зака, Преображенского отрицательные. Слизистая задней стенки ротоглотки бледно-розового цвета. Кариозных зубов нет.


Зубная формула:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Носоглотка : свод свободен, через хоаны видны неизмененные задние отделы носовой полости.

Гортань: при осмотре шеи деформаций гортани не наблюдается. Пальпируется безболезненная гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный. Гортань пассивно подвижна при пальпации. Слизистая оболочка бледно-розового цвета. При непрямой ларингоскопии видны истинные голосовые складки белесоватого цвета.

Уши: заушная область безболезненная, не изменена. Слуховые проходы широкие, не воспалены. При отоскопии левого уха видна барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком с четкими опознавательными знаками, в правом ухе имеется рубец на барабанной перепонке. При исследовании слуха: шепотную речь слышит с 6 метров. Слух не изменен. Данных за раздражение вестибулярного аппарата нет.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб на головные боли в области лба с обеих сторон, заложенность носа, затруднение носового дыхания, слабость; на основании данных анамнеза заболевания и жизни: частые респираторные инфекции, неэффективное раннее проводимое лечение; на основании объективного исследования больной: слизистая оболочка носовой полости гиперемирована, отечна в области левого среднего носового хода, имеется скопление слизисто-гнойного секрета в области общего носового хода, больше слева в среднем носовом ходе, при перкуссии лобной отмечает болезненность с обеих сторон, можно предположить диагноз: Хронический ринит. Острый двусторонний гнойный фронтит.

Обоснование: хронический – на основании длительно текущего процесса, более 6 месяцев. Ринит – на основании данных анамнеза, обьективного исследования. Острый - т.к. процесс возник впервые, внезапно, развился в течение недели. Гнойный - на основании объективных данных: на скопление слизисто-гнойного секрета в области общего носового хода, больше слева в среднем носовом ходе. При перкуссии лобной пазухи отмечается болезненность с обеих сторон, что указывает на локализацию процесса.

Лечение

· Местное лечение: адренализиция – смазывание слизистой оболочки носа под средней носовой раковиной анемизирующими препаратами (нафтизин).

Капли в нос: галазолин 4-5 раз в день.

· Общая противовоспалительная терапия : антибиотики широкого спектра действия: доксициклина гидрохлорид таблетки 0,1 * 2 раза в сутки. Курс лечения 7 дней.

· Антигистаминные препараты: супрастин (0,025) *2 раза в день.

· Анальгетики: цитрамон по 1 таблетке при головной боли

· Физиотерапевтическое лечение: УВЧ на область лобных пазух 8 – 10 процедур.

· Диагностическое лечебное зондирование левой лобной пазухи с промыванием раствором фурацилина.


Список литературы

1. Преображенский Б.С., Темкин Я.С., Лихачев А.Г., « Болезни уха, носа и горла», издательство «Медицина», М,.- 1968 год.

2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., « Оториноларингология», М.-2002.

3. « Оториноларингология» под редакцией Солдатого И.Б., С-П 2000

4. Машковский М.Д. «Лекарственные средства», том 1, 2. Москва 1993