Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Эндокринологии
Доклад
на тему:
«Экзогенная гипогликемия»
Пенза
2008
План
Введение
1. Гипогликемия, вызванная инсулином
2. Искусственная гипогликемия
3. Препараты сульфанилмочевины
4. Алкоголь
5. Гипогликемия, вызванная другими препаратами
6. Гипогликемия у младенцев и детей
Литература
Введение
Экзогенная, или индуцированная, гипогликемия почти всегда обусловлена применением тех или иных препаратов. Основными препаратами, ассоциирующимися с гипогликемией, являются инсулин, производные сульфанилмочевины, спирт и салицилаты. Такие препараты (отдельно или в комбинации) ответственны за медикаментозную гипогликемию практически во всех случаях. Данное осложнение может иметь место в любом возрасте. Общее число подобных случаев, приходящихся на каждое десятилетие жизни, после 30-летнего возраста примерно одинаково. В первые 2 года жизни медикаментозная гипогликемия в большинстве случаев связана с применением салицилатов. В следующие 4 года наиболее вероятной причиной является применение спирта. Алкоголь (один или в комбинации с инсулином) служит причиной гипогликемической комы у 7 из 10 больных в возрасте 30–60 лет с медикаментозной гипогликемией. Гипогликемия, вызванная препаратами сульфанилмочевины, более вероятна у лиц старше 50 лет.
К развитию медикаментозной гипогликемии всех указанных типов предрасполагает ряд факторов. Наиболее частым провоцирующим фактором является ограниченное употребление углеводов (от простого пропуска очередного приема пиши до хронического голодания). Другие важные факторы, способствующие возникновению гипогликемии, включают нарушение функции печени или почек.
1. Гипогликемия, вызванная инсулином
Едва ли не самой частой причиной гипогликемии, наблюдаемой в отделении неотложной помощи, является реакция на инсулин у больных, страдающих сахарным диабетом. В однолетнем проспективном исследовании, проведенном в крупном ОНП, зарегистрировано 204 поступления взрослых с тяжелой гипогликемией. В 200 из этих случаев гипогликемия была обусловлена реакцией на инсулин у инсулинзависимых диабетиков, а в 3 случаях она была вызвана применением хлорпропамида. По данным другого исследования, охватывающего 319 диабетиков, лечившихся инсулином, тяжелая гипогликемия (кома или близкое к ней состояние, требующее лечения) имела место у 28% больных, по крайней мере, однажды в течение I года. За 5-летний период наблюдения резко выраженная гипогликемическая реакция отмечена у 42% больных; умеренная гипогликемическая реакция возникала, по меньшей мере, 1 раз в месяц примерно у половины больных. Гипогликемия была самым частым осложнением лечения у всех пациентов, кроме 2 из 73 больных с ювенильной формой сахарного диабета (тип I), которые были прослежены на протяжении 40 лет (или более). Проспективное исследование у 307 больных, у которых сахарный диабет был диагностирован в возрасте до 31 года, показало, что смерть вследствие гипогликемии (или в ее присутствии) имела место гораздо чаще, чем смерть при кетоацидотической коме (в 5% случаев против 2%).
На частоту и выраженность гипогликемической реакции на инсулин влияет множество факторов. Тяжесть диабета прямо связана с частотой реакций на инсулин. У больных с наименьшим количеством эндогенного инсулина отмечаются наиболее широкие колебания уровня глюкозы в крови. Четко установлено, что выброс контринсулярных гормонов увеличивается в ответ на вызванную инсулином гипогликемию.
Последние исследования, посвященные оценке роли контринсулярных гормонов в предотвращении или коррекции гипогликемических реакций у инсулинзависимых диабетиков, показали, что глюкагон является основным гормоном, защищающим от гипогликемии. Адреналин в обычных условиях не играет существенной роли, но при дефиците глюкагона он приобретает решающее значение. Для появления эффектов кортизона и гормона роста требуется несколько часов, поэтому они не могут быть факторами быстрого противодействия гипогликемии; однако в период восстановления после длительной гипогликемии они имеют более важное значение.
Больные, страдающие сахарным диабетом менее 2 лет, обычно имеют интактный защитный механизм против гипогликемии с нормальным ответным выбросом глюкагона и адреналина. У большинства же инсулинзависимых диабетиков при гипогликемии возникает недостаточность секреторного ответа глюкагона. Этот дефект присутствует практически у всех больных с 5-летней длительностью диабета. Быстрое восстановление после гипогликемии у таких больных зависит от адреналина. Недостаточная секреция адреналина в результате адренергической нейропатии или блокады при использовании неселективных бета-адренергических антагонистов у таких больных создает повышенный риск возникновения длительных и тяжелых гипогликемических реакций.
Ряд других факторов, способствующих гипогликемии у инсулинзависимых диабетиков, включают физическую нагрузку, эмоциональные стрессы, несвоевременное принятие пищи, недостаточное употребление углеводов, потребление алкоголя, ошибки в дозировке инсулина, случайное и неконтролируемое всасывание инсулина при его подкожном введении и передозировка инсулина. Из названных факторов особого внимания заслуживает передозировка инсулина. Передозировка инсулина может иметь место по ошибке врача или при чрезмерном усердии больного в отношении контроля данного состояния, особенно если в качестве основного индикатора необходимой дозы инсулина используется глюкозурия. Согласно классическому описанию Somogyi, избыточное количество инсулина является причиной, как гипогликемии, так и рикошетной гипергликемии у детей и у взрослых. По данным Travis, у 22 из 135 детей с нестабильным диабетом имела место существенная недодозировка инсулина, aRosenbloom и Giordano сообщили о передозировке инсулина у 70% (из 101) детей с сахарным диабетом (неотобранная группа больных). Gale и соавт. провели метаболические исследования в ночной период у 39 больных с нестабильным диабетом в возрасте от 9 до 66 лет; у 22 из них была выявлена ночная гипогликемия (менее 35 мг/дл).
Клиническое распознавание ночной гипогликемии часто бывает довольно трудным. Вероятнее всего, она связана с применением длительно действующих препаратов инсулина, даваемых 1 раз в день. По данным Gale, симптомы гипогликемии у наблюдавшихся им больных были выражены слабо или вовсе отсутствовали. Однако были отмечены другие признаки, свидетельствующие о передозировке инсулина, в том числе летаргия, депрессия, ночная потливость, утренние головные боли, судороги, гепатомегалия вследствие накопления гликогена и приобретенная толерантность к высоким дозам инсулина. В качестве дополнительных признаков, помогающих распознать передозировку инсулина, Rosenbloom и Giordano отмечают полиурию, никтурию или энурез, несмотря на повышение доз инсулина, чрезмерный аппетит, прибавку в весе, неустойчивость настроения и частые приступы быстро развивающегося кетоацидоза (табл. 1). Уровень глюкозы в крови в ранние утренние часы (натощак) может быть нормальным, несмотря на ночную гипогликемию. Он может оказаться и повышенным, что приводит к увеличению дозы инсулина и усугублению симптомов. При поступлении в отделение неотложной помощи инсулинзависимых диабетиков с симптоматикой неясного происхождения следует иметь в виду возможную передозировку инсулина. Последующее наблюдение осуществляется в тесном контакте с лечащим врачом больного.
Другой причиной ранней утренней гипергликемии является так называемый феномен рассвета. Данное состояние было описано у инсулинзависимых диабетиков, неинсулинзависимых диабетиков и у больных без диабета. Оно характеризуется внезапным возрастанием плазменного уровня глюкозы (натощак) в период между 5 и 9 часами утра в отсутствие предшествующей гипогликемии. Этот феномен возникает очень часто и отмечается у подавляющего большинства обследованных. Патогенетический механизм феномена рассвета до конца не выяснен. Повышение сахара в крови натощак никак не коррелирует с уровнем инсулина и может отражать циркадные ритмы толерантности к глюкозе.
Необходимо различать клинически феномен Somogyi, феномен рассвета и просто более быструю утилизацию организмом предыдущей дозы инсулина как причину утренней гипергликемии, так как лечение указанных состояний различно. Лечение феномена Somogyi заключается в снижении доз инсулина и обеспечении достаточного количества углеводов поздним вечером во избежание гипогликемии. Лечение феномена рассвета и ускоренной утилизации инсулина обычно состоит в подборе вечерней дозы инсулина пролонгированного действия (или с промежуточной длительностью действия) для обеспечения дополнительного эффекта в ранние утренние часы. Объяснение утренней гипергликемии ошибочной причиной приводит к назначению несоответствующего лечения. В подобных случаях важное значение имеет координация усилий врача отделения неотложной помощи и личного доктора больного.
Вопрос о строгом контроле диабета приобретает еще более важное значение в свете опубликованного в 1976 году постановления Американской диабетической ассоциации, призывающей «приложить все усилия для достижения адекватного уровня сахара в крови у диабетиков, который должен быть как можно ближе к значениям, определяемым при недиабетическом состоянии». Подобная цель лечения основывается на уверенности в том, что отдаленные сосудистые осложнения диабета, особенно ретинопатия и нефропатия, уменьшатся при снижении содержания сахара в крови. Для достижения этой цели были введены новые методы тщательного контроля за течением диабета. Они включают следующее: домашний мониторинг уровня сахара в крови при многократных инъекциях инсулина (2–3 раза в день) в соответствии с определяемой концентрацией глюкозы; длительную подкожную инфузию инсулина с помощью портативного нагнетающего устройства (помпы); внедрение в практику искусственной поджелудочной железы.